Interconsultas y tratamiento
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Picto flechas para ilustrar el concepto de interconsulta y derivación Atención Primaria-Atención Especializada

Interconsulta y derivación entre Atención Primaria y Atención Especializada

Concepto de interconsulta y derivación Atención Primaria-Atención Especializada

Consiste en la remisión del paciente por parte del médico que le atiende habitualmente a otro profesional, generalmente especializado en un campo concreto, a fin de proporcionar atención diagnóstica y o terapéutica o realizar estudios que no pueden llevarse a cabo en Atención Primaria (AP) (figura 1).

Esquema que representa el concepto de interconsulta entre Atención Primaria y Atención Especializada

Figura 1. Interconsulta entre Atención Primaria y Atención Especializada Fuente: elaboración propia.

La interconsulta puede ser presencial o puede realizarse mediante teleconsulta. En esta última, el médico que solicita la derivación remite, vía informática, datos clínicos y/o fotográficos al especialista para su valoración, quien responde por el mismo canal de comunicación.

La DA es una de las enfermedades dermatológicas diagnosticadas con mayor frecuencia en la consulta de AP. Desde AP, el pediatra y el médico de familia deben:

Reconocer la enfermedad basada en la existencia de prurito, con lesiones eccematosas de morfología y distribución compatibles, que cursa en brotes y con contexto atópico familiar.

Preguntar por desencadenantes y explicar cómo evitarlos.

Explicar la evolución de la dermatitis, comorbilidades y su aparición secuencial en el tiempo.

Recomendar un estilo de vida saludable, libre de humo de tabaco, polución y estrés, con adecuada higiene física y psicológica.

Estar familiarizado con los diferentes tratamientos tópicos, la forma de utilización según el momento de la enfermedad y la localización de las lesiones.

Comentar qué es la hidratación, cómo se aplican los emolientes y cuándo deben emplearse.

Explicar posibles complicaciones, potencial gravedad de las mismas y en qué circunstancias se debe consultar con el médico.

Sin embargo, hay una serie de situaciones que son tributarias de derivación al especialista en Dermatología.

Criterios de derivación en el abordaje clínico

Remisión a Dermatología

Se remitirán pacientes con DA moderada o severa que no respondan al tratamiento tó- pico con corticoides y/o inmunomoduladores, o que tengan recidivas muy frecuentes. Desde AP se deberá asegurar previamente que el tratamiento ha sido realizado correctamente en cuanto a fármacos utilizados, cantidad, forma de aplicación y tiempo de administración. Para valorar la severidad de la dermatitis se pueden utilizar las escalas de valoración de la gravedad SCORAD o EASI.

Se remitirán también las formas moderadas y severas en niños menores de 1 año de edad debido a la posible asociación con inmunodeficiencias. Se derivarán las sospechas de dermatitis de contacto para su confirmación etiológica.

En la DA es frecuente la aparición de comorbilidades. Todas ellas deben ser conocidas y trata- das tanto por el médico de familia como por el pediatra de AP, si bien en algunas situaciones se necesitará la derivación a Atención Especializada (AE).

Remisión a Alergología

La alergia a alimentos es frecuente en pacientes con DA, especialmente en las formas más graves. La alergia a alimentos IgE mediada requerirá una interconsulta con Alergología a fin de realizar pruebas cutáneas o séricas para su confirmación. Explicar cómo realizar una dieta de exclusión de los alimentos implicados y por qué alimentos podrían ser sustituidos, así como realizar pruebas de provocación según la evolución del paciente.

Remisión a Neumología

La rinitis o el asma, aunque pueden ser tratadas inicialmente en AP, serán tributarias de deri- vación a Neumología si se precisan pruebas complementariasno disponibles en AP, como los test cutáneos o séricos que permiten confirmar alergias a inhalantes, para descartar asma de ejercicio, en casos de asma grave o de riesgo vital, o de asma de difícil control. En algunos casos será necesario valorar su derivación al Alergólogo.

Criterios de derivación en el abordaje diagnóstico

Tabla del diagnóstico diferencial de la dermatitis atópica

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la dermatitis atópicaFuente: elaboración propia.

También se derivarán formas atípicas de DA, como el prurigo atópico (lesiones nodulares, de predominio en extremidades), la acrovesiculosis (lesiones vesiculosas en dedos de manos y pies, palmas y plantas, con posterior exudación y fisuración intensamente dolorosa) o la eritrodermia (forma grave, con enrojecimiento generalizado de la piel, intenso prurito y edema). Se acompaña de síntomas generales: fiebre, escalofríos o alteraciones digestivas.

Entre las enfermedades que se asocian a la DA y que por su complejidad pronóstica y/o terapéutica también entrarán en el circuito de derivación, caben destacarse: dermatitis por contacto, alopecia areata, síndrome de Netherton, vitíligo, síndrome nefrótico, enteropatía sensible al gluten, inmunodeficiencias y cromosomopatías.

Criterios de derivación en el abordaje terapéutico

Las zonas de difícil tratamiento pueden requerir la intervención del especialista; entre ellas destacamos el eccema del pezón, la dermatitis que afecta a las manos o las zonas genital o facial, por ser áreas de piel más delgada y en la que la capacidad de absorción de los fármacos es mayor, incrementándose el riesgo de efectos adversos.

La mala respuesta a tratamientos convencionales, tópicos o sistémicos que hagan precisa la utilización de otros tratamientos más complejos, como los descritos en el apartado de tratamiento.

Dermatitis excesivamente extensas que requieran gran cantidad de corticoides manteni- dos en el tiempo pueden ser candidatas a otros tratamientos sistémicos de segunda línea.

Las infecciones severas también deben ser remitidas a AE. Destacaremos:
• Las complicaciones derivadas de las infecciones por Staphylococcus aureus, como la celulitis.
• La varicela extensa impetiginizada.
• El eccema herpético o erupción variceliforme de Kaposi: erupción abrupta, severa y di- seminada por infección del virus del herpes simple, principalmente tipo 1. Se observa más frecuentemente en pacientes con DA severa y de inicio temprano. Se caracteriza por la aparición de vesículas en racimos sobre lesiones eccematosas. Se acompaña de malestar general, fiebre, prurito y dolor intenso. Constituye una urgencia dermatológica y el paciente debe ser remitido a AE sin demora.

Si tanto el paciente como sus padres, en el caso de los niños, consideran que la evolución de la dermatitis no es la esperada o si aparecen alteraciones psicológicas, también estaría indicada la remisión a Dermatología(8).

MAT-21424 MAY 2019

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