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10 Evidencias
Imagen de un cupcake con una campana de cristal para simbolizar que Kyntheum® bloquea todas las citocinas IL-17 relevantes

Introducción

Brodalumab es un anticuerpo IgG2 monoclonal humano que se dirige al receptor de la IL-17 (IL-17RA), mecanismo de acción que lo diferencia de los otros medicamentos anti-IL-17. Es uno de los agentes más eficaces aprobados para el tratamiento de la psoriasis moderada y grave, con un inicio de acción muy rápido y que mantiene la respuesta a largo plazo1.

Brodalumab es una opción terapéutica muy eficaz y segura en los pacientes con psoriasis moderada y grave, que puede usarse tanto en primera línea o como alternativa cuando han fracasado otros medicamentos biológicos1.

Su perfil de seguridad es favorable, sin embargo, hay que prestar atención a las infecciones mucocutáneas por Cándida, evitar su uso en pacientes con infecciones activas y enfermedad de Crohn activa, y debe sopesarse el riesgo/beneficio en los pacientes con antecedentes de depresión o ideación suicida2.

Esta monografía revisa en tres fascículos toda la evidencia disponible sobre brodalumab y su uso en psoriasis.

En el primero, el Dr. Miquel Ribera Cantero revisa la eficacia en determinados perfiles de pacientes y profundiza en la seguridad.

En el segundo, el Dr. Álvaro González revisa el mecanismo de acción y los ensayos clínicos que demuestran su rapidez de acción, su eficacia a corto y largo plazo y su eficacia en localizaciones especiales.

En el tercero, el Dr. José Carlos Ruiz Carrascosa revisa el efecto de brodalumab en la mejoría de la calidad de vida y del picor. También revisa las ventajas de la posología y su influencia en la adherencia, así como el buen perfil de eficiencia debida a su alta eficacia asociada a un coste medio.

Fascículo 1

Dr. Álvaro González Cantero
Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

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Pictograma evidencia 1 sobre brodalumab y su uso en psoriasis
MoA: Mecanismo de acción único y diferente
Pictograma evidencia 2 sobre brodalumab y su uso en psoriasis
Rapidez de acción: el más rápido de los tratamientos biológicos actuales
Pictograma evidencia 3 sobre brodalumab y su uso en psoriasis
Aclaramiento completo a corto y largo plazo
Pictograma evidencia 4 sobre brodalumab y su uso en psoriasis
Eficacia en localizaciones especiales

Fascículo 2

Dr. Miquel Ribera
Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell. Profesor de Dermatología de la Universitat Autònoma de Barcelona

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Pictograma evidencia 5 sobre brodalumab y su uso en psoriasis
Brodalumab es eficaz en todos los perfiles de pacientes con psoriasis moderada-grave
Pictograma evidencia 6 sobre brodalumab y su uso en psoriasis
Perfil de seguridad de Kyntheum® favorable

Fascículo 3

Dr. José Carlos Ruiz Carrascosa
Hospital Universitario San Cecilio. Coordinador de la Unidad de Psoriasis. Granada

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Pictograma evidencia 7 sobre brodalumab y su uso en psoriasis
Calidad de vida
Pictograma evidencia 8 sobre brodalumab y su uso en psoriasis
Mejoría del picor
Pictograma evidencia 9 sobre brodalumab y su uso en psoriasis
Posología-adherencia/poder para el tratamiento
Pictograma evidencia 10 sobre brodalumab y su uso en psoriasis
Coste-eficiencia (NNT)
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Fascículo 1

Dr. Álvaro González Cantero
Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Pictograma evidencia 1 sobre brodalumab y su uso en psoriasis

MoA: mecanismo de acción único y diferente(1-4)

Brodalumab es un anticuerpo monoclonal que se une con gran afinidad a la subunidad A (común a varios receptores de las isoformas de la familia de las IL-17) del receptor de las IL-17 (IL-17RA) (Kd = 239 pM), inhibiendo así la acción proinflamatoria de varios miembros de la familia: IL-17A, A/F, F, C y E.
El bloqueo de varios miembros de la familia de las IL-17 evita la activación de los queratinocitos e interrumpe el bucle inflamatorio que se origina tras la activación de estos.

La psoriasis es una enfermedad compleja, crónica e inflamatoria, de etiología desconocida y relacionada patogénicamente con mecanismos inmunológicos, que afecta de forma principal a la piel y a las articulaciones, si bien también se ha asociado a múltiples comorbilidades, como son obesidad, hipertensión, dislipemia, diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica, depresión y otras, entre las que destaca el desarrollo precoz de aterosclerosis y, en consecuencia, enfermedad cardiovascular (ECV).

Esta patología afecta a personas de todos los países y edades, manifestándose como placas eritematosas y descamativas de bordes bien definidos con preferencia por localizarse en codos, rodillas y cuero cabelludo. Existe una alteración en la proliferación y diferenciación de los queratinocitos, junto a la presencia de inflamación cutánea, con la implicación del sistema inmune innato y adaptativo (figura 1).

Figura que representa las células y citoquinas implicadas en la psriasis

En la piel, ¿qué células pertenecen al sistema inmune innato y al sistema inmune adaptativo?


  • Células de sistema inmune innato: los macrófagos, los neutrófilos, las células dendríticas (DC), las células linfoides innatas (ILC), los basófilos, los eosinófilos, los mastocitos y las células natural killer (NK).
  • Células de sistema inmune adaptativo: los linfocitos B y T.

Las células Th17 son una subpoblación proinflamatoria de linfocitos CD4+ (sistema inmune adaptativo) que producen IL-17 (IL-17A/A, IL-17A/F e IL-17F/F), IL-21 e IL-22, y son importantes en la respuesta antimicrobiana. Hoy en día se sabe que existen otras células productoras de IL-17A, además de las células Th17, como son las células T CD8, γδ células T, células NKT (iNKT), células linfoides innatas (ILC) del grupo 3, los mastocitos y los neutrófilos (figura 1).

¿Cuál es el proceso inmunológico subyacente a la psoriasis


La psoriasis se caracteriza por el establecimiento de un bucle inflamatorio. Debido a un estímulo externo medioambiental y/o interno genético, se induciría la activación de los queratinocitos que liberarían péptidos antimicrobianos. Estos péptidos antimicrobianos unidos a ácidos nucleicos (liberados por la propia célula durante el daño epitelial) formarían una serie de complejos. Los complejos son capaces de activar a las células dendríticas plasmacitoides, que liberarán IFN-γ, activando así las células dendríticas mieloides. Estas células migrarían al ganglio para presentarle el antígeno al linfocito T naïve y para liberar dos citoquinas: IL-12 e IL-23. A través de la liberación de estas citoquinas, el linfocito T naïve se diferenciaría en una célula Th17, responsable de la llamada respuesta Th17.

Las células Th17 migrarían a la piel, liberando IL-17A/A, IL-17A/F e IL-17F/F, iniciando la inflamación. Dichas citoquinas se unirían a sus receptores expresados en los queratinocitos, induciendo la liberación de las citoquinas IL-17C e IL-17E, ambas responsables de la amplificación y cronificación de la respuesta inflamatoria. La IL-17C tiene doble función: autocrina y paracrina. A través de su función autocrina activaría a los queratinocitos y se generaría más IL-17C y E, y por medio de su función paracrina se uniría a la célula Th17 para que siga liberando más IL-17A/A, IL-17A/F e IL-17F/F, contribuyendo al establecimiento del bucle inflamatorio y a la cronificación. Recientemente se ha descubierto que la IL-17E también podría tener esta doble función. En su función paracrina, supuestamente, activaría a las células del sistema inmune, que continuarían también liberando IL-17A/A, y en su función paracrina activaría al resto de los queratinocitos, consiguiendo que generen más IL-17C e IL-17E, y amplifiquen la respuesta inflamatoria. Por este motivo, la nueva evidencia está cambiando, ligera pero definitivamente, la visión paradigmática de la patogénesis de la psoriasis: pasamos de una enfermedad impulsada por el Th17 a una enfermedad impulsada por la IL-17A (figura 2).

Figura que representa las citoquinas de la familia IL-17 y sus receptores

Familia IL-17


Como se ha comentado anteriormente, las IL-17 son liberadas por células del sistema inmune innato y adaptativo. La familia IL-17 está compuesta por seis miembros (IL-17A, IL-17B, IL-17C, IL-17D, IL-17F e IL-17E o IL-25), constituidos en homodímeros (IL-17A/A, IL-17B/B, IL-17C/C, IL-17D/D, IL-17E/E e IL-17F/F) o heterodímeros (IL-17A/F).

Las diferentes isoformas de la IL-17 producen respuestas pro o antiinflamatorias mediante cinco receptores (IL-17RA al IL-17RE). El receptor para las citoquinas IL-17A e IL-17F consiste en dos subunidades: IL-17RA e IL-17RC. La IL-17C actúa por medio del receptor compuesto por las subunidades IL-17RA e IL-17RE. La IL-17E, también llamada IL-25, actúa mediante un receptor compuesto por las subunidades IL-17RA e IL-17RB. Finalmente, la interacción ligando-receptor de IL-17B e IL-17D aún no está muy bien definida. En relación con la familia IL-17, tanto los homodímeros (IL-17A, IL-17F, IL-17C e IL-17E) como los heterodímeros actúan a través de la subunidad A del receptor. En la piel lesional de pacientes con psoriasis se ha encontrado sobreexpresión de las subunidades del receptor IL-17RB, IL-17RC, IL-17RD e IL-17RE, mientras que la expresión de la subunidad A del receptor IL-17RA es similar a la que se encuentra en la piel sana.

Niveles de las isoformas de la familia de las IL-17 claves en psoriasis


Se ha descrito sobreexpresión de IL-17C en las lesiones de la piel de los pacientes con dermatitis atópica y hasta 125 veces más que la IL-17A en los pacientes con psoriasis, habiéndose sugerido que la IL-17C pueda tener un papel clave en la cronificación de la inflamación en la psoriasis (figura 3).

Figura con 3 gráficos de barras sobre la expresión de los ARNm de la IL-17, IL-17C y IL-17F en la piel de los pacientes con psoriasis

Mecanismo de acción de brodalumab


Brodalumab es un anticuerpo monoclonal que se une con gran afinidad a la subunidad A (común a varios receptores de las isoformas de la familia de las IL-17) del receptor de las IL-17 (IL-17RA) (Kd = 239 pM), inhibiendo así la acción proinflamatoria de varios miembros de la familia: IL-17A, A/F, F, C y E.
El bloqueo de varios miembros de la familia de las IL-17 evita la activación de los queratinocitos e interrumpe el bucle inflamatorio que se origina tras la activación de estos.

Brodalumab es el único tratamiento con capacidad de inhibir los efectos de la familia de la IL-17 más allá de la IL-17A, con independencia de su procedencia, ya sea procedente tanto de las células del sistema inmune innato como del adaptativo, independientemente de los niveles basales que tengan los pacientes, interrumpiendo el bucle inflamatorio de la psoriasis y restableciendo los niveles de inflamación hacia los niveles de la piel sin lesiones. Por lo tanto, brodalumab tiene un mecanismo de acción único al inhibir la subunidad A del receptor de la IL-17 (IL-17R), a diferencia de otros tratamientos de la misma clase que inhiben únicamente la IL-17A.

  1. Brembilla NC, Senra L, Boehncke WH. The IL-17 Family of Cytokines in Psoriasis: IL-17A and Beyond. Front Immunol. 2018;9:1682.
  2. Gaffen SL. Structure and Signalling in the IL-17 Receptor Family. Nat Rev Immunol. 2009;9(8):556-67.
  3. Johansen C, Usher PA, Kjellerup RB, Lundsgaard D, Iversen L, Kragballe K. Characterization of the interleukin-17 isoforms and receptors in lesional psoriatic skin. Br J Dermatol. 2009;160(2):319-24.
  4. Lauffer F, Eyerich K, Boehncke WH, Asadullah K, Beissert S, Ghoreschi K, et al. Cytokines of the IL-17 Family in Psoriasis. J Dtsch Dermatol Ges. 2020;18(7):675-81.

Pictograma evidencia 2 sobre brodalumab y su uso en psoriasis

Rapidez de acción: el más rápido de los tratamientos biológicos actuales(1-2)

Los anticuerpos monoclonales que actúan mediante el bloqueo de la isoforma IL-17A y de la subunidad A del receptor IL-17 (IL-17RA) han demostrado en los últimos años su eficacia y seguridad para el tratamiento de la psoriasis.

Brodalumab se une con alta afinidad al receptor IL-17RA, inhibiendo simultáneamente el efecto de las isoformas IL-17A, IL-17F, IL-17C, IL-17E (IL-25) y el heterodímero IL-17A/F, debido a que los receptores de estas citoquinas comparten la subunidad A. Se ha observado, además, que, a nivel molecular, la unión específica de brodalumab con la subunidad A del receptor provoca una internalización celular (endocitosis) del complejo fármaco-receptor. Este mecanismo de acción explica el rápido y persistente efecto terapéutico de brodalumab en de la psoriasis en placas moderada-grave.

El tiempo hasta que el 25 % de los pacientes alcanza una respuesta PASI 90 y PASI 100 con brodalumab 210 mg (la dosis comercializada) es de 3,5 semanas y de 6,9 semanas, respectivamente, siendo este tiempo inferior en comparación con los biológicos anti-IL-17A y anti-IL-23. Hasta un 50 % de pacientes en tratamiento con brodalumab logran alcanzar una respuesta PASI 90 a las 6,2 semanas (tabla 1).

Cuadro 1 que muestra la expresión de los ARNm de la IL-17, IL-17C y IL-17F en la piel de los pacientes con psoriasis

Cuadro continuación del cuadro 1 que muestra la expresión de los ARNm de la IL-17, IL-17C y IL-17F en la piel de los pacientes con psoriasis

A nivel inmunológico, brodalumab restaura las características histopatológicas de la psoriasis hacia un fenotipo no lesional, reduciendo la expresión de citoquinas pro-inflamatorias, como la IL-23, IL-17A, F y C en la piel, y modulando los perfiles del transcriptoma en las placas psoriásicas. De esta manera logra una rápida, continuada y persistente normalización del patrón psoriasiforme y del grosor de la epidermis, revirtiendo la infiltración de células del sistema inmune, siendo el más rápido de los tratamientos biológicos actuales en términos de eficacia. Este efecto se ha relacionado con una rápida respuesta y con una menor actividad residual de la enfermedad al ser comparado con otros tratamientos, como ustekinumab.

  1. E geberg A, Andersen YMF, Halling-Overgaard AS, Alignahi F, Thyssen JP, Burge R, et al. Systematic Review on Rapidity of Onset of Action for interleukin-17 and interleukin-23 Inhibitors for Psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(1):39-46.
  2. Johansen C, Usher PA, Kjellerup RB, Lundsgaard D, Iversen L, Kragballe K. Characterization of the interleukin-17 isoforms and receptors in lesional psoriatic skin. Br J Dermatol. 2009;160(2):319-24.

Pictograma evidencia 3 sobre brodalumab y su uso en psoriasis

Aclaramiento completo a corto y largo plazo(1-3)

En AMAGINE-1, brodalumab ha demostrado superioridad en comparación con placebo a la semana 12 y a la semana 52 en ambas dosis de 140 mg y 210 mg, además de un perfil de seguridad aceptable en pacientes con psoriasis en placas moderada-grave (figuras 1 y 2)(1).

En AMAGINE-2 y AMAGINE-3 brodalumab mostró una eficacia superior versus ustekinumab en el tratamiento de pacientes con psoriasis en placas moderada-grave con significación estadística desde la semana 2 hasta la semana 52, sumado a un perfil de seguridad similar al gold standard, ustekinumab (figura 3)(2).

Los ensayos clínicos de brodalumab representan el programa clínico más extenso realizado para un tratamiento biológico de la psoriasis. Se ha evaluado la eficacia y seguridad de brodalumab en más de 5.000 pacientes con psoriasis en placas moderada-grave en todo el mundo.

Se desarrollaron tres estudios aleatorios de fase III controlados por placebo (AMAGINE-1, AMAGINE-2 y AMAGINE-3) con extensiones abiertas a largo plazo.

En los tres estudios se analizaron dos dosis de tratamiento, 140 mg y 210 mg. AMAGINE-1 es un estudio prospectivo a 52 semanas, aleatorizado, de doble ciego, controlado con placebo, donde se analizó la respuesta tras la retirada de tratamiento y tras el posterior retratamiento de los pacientes. AMAGINE-2/3 son dos estudios gemelos a 52 semanas, prospectivos, aleatorizados, de doble ciego, controlados con placebo y ustekinumab.

En AMAGINE-1, brodalumab ha demostrado superioridad en comparación con placebo a la semana 12 y a la semana 52 en ambas dosis de 140 mg y 210 mg, además de un perfil de seguridad aceptable en pacientes con psoriasis en placas moderada-grave (figuras 1 y 2)(1).

Figura 1 y 2 con gráficos de líneas sobre los resultados de PASI 100 a las 12 y 52 semanas en pacientes al brazo de brodalumab 140 mg, 210 mg y placebo

En AMAGINE-2 y AMAGINE-3 brodalumab mostró una eficacia superior versus ustekinumab en el tratamiento de pacientes con psoriasis en placas moderada-grave con significación estadística desde la semana 2 hasta la semana 52, sumado a un perfil de seguridad similar al gold standard, ustekinumab (figura 3)(2).

Figura 3 con gráfico de líneas sobre PASI 100 durante las fases de inducción y mantenimiento de brodalumab y ustekinumab en ensayos AMAGINE-2 y AMAGINE-3

Asimismo, en el estudio a largo plazo de AMAGINE-1 se demostró una eficacia persistente y mantenida en el tiempo de los pacientes que se encontraban en el brazo de 210 mg de brodalumab. El 67,5 % de los pacientes obtuvieron una respuesta PASI 100 a la semana 52, mantenido en un 61,4 % de los pacientes a la semana 120, como se muestra en la figura 4(3).

Figura 4 y 5 con gráficos de líneas sobre las tasas de respuesta de PASI 100

En la evaluación de 181 pacientes que completaron un estudio de fase II con brodalumab y continuaron en el estudio de extensión abierta a 5 años podemos observar un aclaramiento completo (PASI 100) en un 64 % (IC95 %: 56,4-71,1) de los pacientes en la semana 8, mantenido en más de un 50 % de los pacientes hasta la semana 240 (figura 6)(4).

Figura 4 y 5 con gráficos de líneas sobre las tasas de respuesta de PASI 100

Como consecuencia del mecanismo de acción de brodalumab, se consigue una tasa de respuesta mantenida en el tiempo y de aclaramiento completo a corto y largo plazo(1).

  1. Papp KA, Reich K, Paul C, Blauvelt A, Baran W, Bolduc C, et al. A prospective phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study of brodalumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2016;175(2):273-86.
  2. Lebwohl M, Strober B, Menter A, Gordon K, Weglowska J, Puig L, et al. Phase 3 Studies Comparing Brodalumab with Ustekinumab in Psoriasis. N Engl J Med. 2015; 373(14):1318-28.
  3. Papp K, Menter A, Leonardi C, Soung J, Weiss S, Pillai R, et al. Long-term efficacy and safety of brodalumab in psoriasis through 120 weeks and after withdrawal and retreatment: subgroup analysis of a randomised phase 3 trial (AMAGINE-1). Br J Dermatol. 2020.
  4. Lebwohl MG, Blauvelt A, Menter A, Papp KA, Guenthner S, Pillai R, et al. Efficacy, Safety, and Patient Reported Outcomes in Patients with Moderate to Severe Plaque Psoriasis Treated with Brodalumab for 5 Years in a Long Term, Open Label, Phase II Study. Am J Clin Dermatol. 2019;20(6):863-71.

Pictograma evidencia 4 sobre brodalumab y su uso en psoriasis

Eficacia en localizaciones especiales(1-2)

Se estima que la afectación del cuero cabelludo ocurre en casi el 80 % de los individuos con psoriasis.

Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con psoriasis tienen afectación ungueal.

La psoriasis del cuero cabelludo se presenta en forma de placas en la raya del pelo que pueden extenderse a la frente, las orejas, y se asocia con síntomas y complicaciones intrusivas, incluyendo prurito, cicatrices y alopecia.

Se asocia con un empeoramiento en la calidad de vida de los pacientes, incluyendo picor intenso, descamación y angustia por la apariencia física.

Se estima que la afectación del cuero cabelludo ocurre en casi el 80 % de los individuos con psoriasis.

Las terapias actuales para la psoriasis del cuero cabelludo incluyen tópicos (por ejemplo, champús o geles) y diferentes anticuerpos monoclonales.

La psoriasis también puede afectar a la uña, incluyendo la placa, la matriz y el lecho de la uña, y otros tejidos epiteliales. La psoriasis ungueal puede ser dolorosa y los pacientes a menudo experimentan un deterioro de la calidad de vida, restricciones a las actividades cotidianas e incomodidad con su apariencia. Al igual que la psoriasis del cuero cabelludo, la psoriasis de las uñas es difícil de tratar y, debido al lento crecimiento de la uña, puede persistir a pesar del control de las manifestaciones cutáneas de la psoriasis con otros fármacos sistémicos.

De forma similar a la psoriasis del cuero cabelludo, los medicamentos para la afectación de las uñas incluyen tópicos y agentes biológicos.

Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con psoriasis tienen afectación ungueal.

En un análisis post hoc de los estudios de fase III se evaluó la psoriasis en placas moderada-grave en pacientes con afectación en cuero cabelludo que recibieron brodalumab o placebo hasta la semana 12 (AMAGINE-1) y los pacientes con psoriasis moderada-grave con afectación ungueal que recibieron brodalumab continuo o ustekinumab hasta la semana 52 (AMAGINE-2/-3).

Con brodalumab, el 63,4 % (dato NRI) de los pacientes alcanzaron un aclaramiento completo (PSSI 100) en cuero cabelludo a las 12 semanas de tratamiento en comparación con placebo (figura 1).

Figura 1 con gráfico de barras sobre las tasas de respuesta de PASI 75 y 100 en la semana 12

En relación a la psoriasis ungueal, brodalumab demostró una eficacia superior a ustekinumab respecto al aclaramiento completo en uñas (NAPSI 0) desde la semana 36 hasta la semana 52 de tratamiento, alcanzando un NAPSI 0 en un 63,8 % de los pacientes versus un 39,1 % de los pacientes con ustekinumab (figura 2).

Figura 2 con gráfico de barras sobre las tasas de respuesta de NAPSI 0 desde la semana 12 hasta la semana 52

En práctica clínica también se ha demostrado la eficacia de brodalumab en localizaciones especiales:

En la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) de 2020 se presentó un estudio retrospectivo de una serie de siete pacientes en tratamiento con brodalumab: un seguimiento entre 12-24 semanas y una muestra heterogénea de cuatro pacientes con predominio de las lesiones en manos (Pac. 1-4), un paciente con afectación predominante en cuero cabelludo (Pac. 5) y dos pacientes con psoriasis en placas (Pac. 6-7) (tabla 1).

Cuadro 1 que muestra la situación basal de siete pacientes y los resultados de PASI absoluto a la semana 12

Cinco de los siete pacientes de la serie consiguen un aclaramiento completo, es decir, un PASI absoluto de 0 a 12 semanas de tratamiento con brodalumab, de los cuales dos tenían predominio de placas en manos y uno en cuero cabelludo. Los dos pacientes restantes, con placas en manos, alcanzan un PASI absoluto de 1 tras 12 semanas de tratamiento con brodalumab. Hay que añadir que todos los pacientes habían fallado previamente a otras terapias biológicas.

Brodalumab demuestra eficacia y aclaramiento completo en todas las localizaciones, incluyendo cuero cabelludo y uñas.

  1. Elewski B, Rich P, Lain E, Soung J, Lewitt GM, Jacobson A. Efficacy of brodalumab in the treatment of scalp and nail psoriasis: results from three phase 3 trials. J Dermatolog Treat. 2020;1-5.
  2. Aróstegui J, Martínez de Espronceda Í, Sarriugarte J, Hiltun I, Larrea M, Yanguas JI. Servicio de Dermatología Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona. Serie de 7 pacientes en tratamiento con brodalumab. AEDV 2020.
MAT-41510 Febrero 2021

Fascículo 2

Dr. Miquel Ribera Pibernat
Dermatólogo del Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell. Profesor de Dermatología la Universitat Autònoma de Barcelona

Pictograma evidencia 5 sobre brodalumab y su uso en psoriasis

Brodalumab es eficaz en todos los perfiles de pacientes con psoriasis moderada-grave

No todos los medicamentos sistémicos para el tratamiento de la psoriasis están indicados para cualquier paciente, hay medicamentos contraindicados para algunos pacientes y hay medicamentos cuya eficacia es menor en el caso de psoriasis más grave.

Otros fármacos han demostrado su eficacia en formas y localizaciones especiales de la enfermedad. Para facilitar la labor del dermatólogo y optimizar la eficiencia, se intentan definir perfiles de pacientes y adjudicarles a cada uno de ellos los medicamentos que pueden ser más adecuados.

En los ensayos clínicos, brodalumab ha demostrado su eficacia en todas las localizaciones de la psoriasis, en pacientes naïve, en segunda y tercera línea de tratamiento, y en determinadas subpoblaciones de pacientes(1, 2). No sucede igual con todos los medicamentos biológicos, algunos deben ajustarse por peso y otros son menos eficaces en pacientes en los que han fracasado otros biológicos. En el caso de brodalumab, cuya eficacia es alta, esta disyuntiva no se plantea, ya que puede usarse en todo el espectro de pacientes con psoriasis que precisen un tratamiento sistémico biológico y que cumplan con las normas de prescripción del Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) para este medicamento(3). Una vez cumplido el criterio de prescripción, será el dermatólogo, en base a la evidencia científica y a su experiencia de uso, quien consensuará con el paciente la pertinencia o no de prescribirlo.

A continuación, vamos a revisar la evidencia existente respecto a la eficacia y seguridad de brodalumab en distintos perfiles de pacientes.

Cuadro resumen evidencia 5

Datos en los pacientes obesos


El aumento de la prevalencia de la obesidad en muchas regiones del mundo y su asociación con la presencia y la gravedad de la psoriasis subrayan la importancia de considerar el peso y la obesidad al evaluar las opciones de tratamiento, especialmente entre las personas con enfermedades más graves.

La presencia de obesidad complica el tratamiento de la psoriasis al predisponer a los pacientes a una enfermedad más grave y afecta negativamente en la respuesta al tratamiento. Las terapias biológicas para la psoriasis, que a menudo se administran a dosis fijas, tienden a ser menos eficaces en pacientes obesos; sin embargo, el efecto no es uniforme en todos los medicamentos( 4-6).

En el subanálisis de los ensayos AMAGINE-2 y 3, donde se define obesidad basal como IMC ≥ 30 kg/m2, eran obesos el 45,8 % de los pacientes que recibieron brodalumab 210 mg y el 46,2 % de los pacientes tratados con ustekinumab (90 mg). Las tasas de mejora PASI 100 (Índice de la Severidad del Área de Psoriasis) en pacientes no obesos y obesos en la semana 12 fueron 54,1 y 49,5 %, respectivamente, y en la semana 52 fueron 72,6 y 64,8 %, respectivamente. Brodalumab demostró superioridad en la respuesta PASI 100 en los pacientes obesos y no obesos versus ustekinumab. Respecto a los efectos adversos, estos fueron comparables en los pacientes obesos y no obesos tratados tanto con brodalumab como con ustekinumab.

Por otro lado, se ha demostrado que la eficacia y seguridad de brodalumab no fue diferente entre los pacientes con psoriasis moderada y grave que tenían un IMC < 30 kg/m2 o un IMC ≥ 30 kg/m2, por este motivo brodalumab se administra a la misma dosis (210 mg cada 15 días) para todos los pacientes, independientemente del peso corporal(7).

Gráfico de barras sobre las tasas de respuesta PASI en la semana 12

Datos en los pacientes de edad avanzada (< 65 y ≥ 65 años)


La psoriasis se inicia después de los 60 años en alrededor del 10 % de los pacientes y, de ellos, aproximadamente, el 15 % tiene formas moderadas y graves de la enfermedad. En muchas ocasiones, en los pacientes mayores la psoriasis es infratratada, por el mayor número de comorbilidades y por el miedo a las infecciones al incrementar la inmunodepresión senil con los medicamentos sistémicos. Además, en los pacientes de edad avanzada la adherencia a los tratamientos tópicos es muy baja y los tratamientos sistémicos convencionales suelen estar contraindicados por las comorbilidades y las interacciones medicamentosas; por este motivo, los medicamentos biológicos suponen una alternativa terapéutica muy adecuada para este perfil de pacientes cuando presentan una psoriasis moderada y grave.

En un análisis post hoc de los ensayos AMAGINE-2 y 3 se evaluó la eficacia y la seguridad de brodalumab según la edad del paciente (< 65 años y ≥ 65 años). La respuesta PASI 75 se mantuvo hasta la semana 120, independientemente de la edad de los pacientes: 89,4 % de respondedores < 65 años vs. 91,4 % ≥ 65 años. El 56,9 % de los pacientes ≥ 65 años y el 58,1 % de los < 65 años obtuvo una respuesta PASI 100 a la semana 120. En relación a la calidad de vida relacionada con la psoriasis, un 71,2 % de los pacientes < 65 años y un 74,7 % de los ≥ 65 años tuvieron una respuesta DLQI 0/1 a la semana 52, y un 78,2 % de los pacientes < 65 años y un 78,1 % de los ≥ 65 años tuvieron una puntuación en el PSI (Psoriasis Symptom Inventory) ≤ 8 a la semana 52. Además, brodalumab fue bien tolerado hasta la semana 120 en pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave, independientemente de la edad del paciente, sin que se observaran diferencias significativas en relación a la seguridad. Por lo que se puede concluir que brodalumab es eficaz y con un perfil de seguridad favorable a largo plazo, independientemente de la edad del paciente(9).

Gráfico de líneas sobre la proporción de pacientes que alcanzaron una respuesta de PASI 100 a las 120 semanas

Datos según la duración de la enfermedad


En los últimos años se ha visto que la psoriasis se asocia con diversas comorbilidades sistémicas, lo que ha llevado a considerarla una enfermedad inflamatoria crónica sistémica y ha generado el concepto de “marcha psoriásica”. Dado que las comorbilidades como la artritis psoriásica y la inflamación vascular se correlacionan con la gravedad de la enfermedad, es lógico pensar que también podría correlacionarse con la duración de la enfermedad.

Sabemos también que los pacientes con una psoriasis de mayor tiempo de evolución suelen tener formas más intensas de la enfermedad y de más difícil control. En este sentido se planteó un subanálisis de los ensayos AMAGINE-2 y 3 con el objetivo de ver si la duración de la enfermedad influía en la respuesta al tratamiento con brodalumab. Para ello, los pacientes se estratificaron según la duración de la enfermedad en el momento de la visita basal en los siguientes grupos: 6 meses a < 1 año, de 1 a 3 años, de 3 a 5 años, de 5 a 10 años y > 10 años. La respuesta PASI 100 se mantuvo de la semana 52 hasta la semana 120 en todos los subgrupos de duración de la enfermedad, sin que las diferencias fueran significativas. Por otro lado, el perfil de seguridad de brodalumab fue similar entre los distintos subgrupos durante todo el periodo.

En resumen, el análisis concluye que brodalumab es eficaz y bien tolerado durante 120 semanas en pacientes con psoriasis moderada y grave, independientemente de la duración de la enfermedad al inicio del tratamiento(10).

Gráfico de líneas que muestra que brodalumab es eficaz y bien tolerado en pacientes con psoriasis independientemente de la duración de la enfermedad

Datos en caso de uso previo de biológicos


Desafortunadamente, algunos pacientes no responden al tratamiento biológico (fallo primario) o este pierde eficacia con el paso del tiempo (fallo secundario). Se calcula que esto ocurre en alrededor del 15 % de los pacientes durante el primer año de tratamiento(11,12).

En otras ocasiones el tratamiento debe suspenderse por efectos adversos. El cambio de medicamento biológico es la opción en caso de una respuesta inadecuada intolerancia a una terapia biológica particular. En este sentido existe poca evidencia de qué fármaco escoger en segunda o tercera línea en caso de sustitución y si hace falta no cambiar de mecanismo de acción(13).

Las tasas de eficacia pueden diferir en los pacientes con exposición previa a medicamentos biológicos y especialmente cuando estos han fallado. Los datos publicados no son concluyentes con respecto al efecto del uso biológico previo, pero sí que se ha demostrado que la interrupción de las terapias biológicas previas puede predecir una menor supervivencia de los biológicos posteriores(14,15).

En consecuencia, es importante proporcionar más evidencia de la eficacia de brodalumab en pacientes que han estado expuestos a productos biológicos previos. Para ello se han analizado los datos de los ensayos clínicos de fase III (AMAGINE-2 y 3) con el objetivo de evaluar el impacto de la terapia biológica previa en la eficacia y seguridad de brodalumab 210 mg cada 2 semanas en comparación con ustekinumab. En estos estudios, habían recibido tratamiento biológico previo el 27 % de los pacientes tratados con brodalumab y el 26 % de los tratados con ustekinumab, y habían experimentado fallo al tratamiento biológico previo el 12 y 10 % de los pacientes, respectivamente. La eficacia de brodalumab en los pacientes con o sin exposición previa a productos biológicos fue estadísticamente equivalente. El 40,9 y el 39,5 % de los pacientes tratados con biológicos y no tratados previamente alcanzaron PASI 100 en la semana 12 en el grupo tratado con brodalumab, en comparación con el 21,1 y el 17,0 % de los tratados con ustekinumab (ambos p < 0,001). En los pacientes donde los productos biológicos anteriores habían tenido éxito o fracasado, el 41,7 y el 32,0 % alcanzaron PASI 100 con brodalumab, en comparación con el 21,1 y el 11,3 % con ustekinumab, respectivamente. La presencia de efectos secundarios fue similar en los pacientes con y sin experiencia previa a biológicos y no pareció estar influenciada por el tratamiento biológico previo.

En resumen, el subanálisis de los datos de los ensayos clínicos muestra que la eficacia de 210 mg de brodalumab cada 15 días es similar, independientemente de la terapia biológica previa para las respuestas PASI 75, 90 y 100, lo que sugieren que el uso previo de productos biológicos no afecta a la eficacia ni a la seguridad de brodalumab(8, 16).

Datos en pacientes según su etnia


Además de diferencias en cuanto a la prevalencia de la psoriasis en diferentes grupos étnicos, la evidencia actual sugiere que también hay diferencias notables en la gravedad de la psoriasis. Sin embargo, hay poca investigación sobre los diversos factores que afectan a la gravedad de la enfermedad en esta población minoritaria y la respuesta a los tratamientos.

Se ha comprobado que en la población latina de Estados Unidos la psoriasis es menos prevalente, pero más grave, con más comorbilidades y con un mayor impacto en la calidad de vida. Sin embargo, hay datos que muestran una mejor respuesta a los tratamientos sistémicos, como etanercept, secukinumab y brodalumab.

Ante la ausencia de datos concluyentes, se planteó un subanálisis de los ensayos AMAGINE-2 y 3 con el objetivo de evaluar la eficacia, la seguridad y la calidad de vida relacionada con la salud asociada con brodalumab en los pacientes con piel de color que participaron en los estudios citados. Para ello, los pacientes se categorizaron en subgrupos étnicos/raciales (negro, asiático, blanco e hispano/latino). En dichos ensayos los pacientes eran aleatorizados para recibir brodalumab 210 mg cada 2 semanas o ustekinumab (45 mg en pacientes con un peso ≤ 100 kg y 90 mg en pacientes con un peso > 100 kg) durante 52 semanas. La eficacia se midió con el PASI y el sPGA (Evalulación Global Estática del Médico). La calidad de vida relacionada con la salud se evaluó mediante DLQI (Índice de Calidad de Vida en Dermatología). Los eventos adversos se recogieron por tratamiento y subgrupo racial/étnico.

Durante la fase de inducción de 12 semanas, 613 pacientes recibieron ustekinumab (negro, n = 20; asiático, n = 24; blanco, n = 551; hispano/latino, n = 68) y 1.236 pacientes recibieron brodalumab 210 mg cada 2 semanas (negro, n = 36; asiático, n = 39; blanco, n = 1116; hispano/latino, n = 132). En la semana 52, un total de 590 pacientes continuaban con ustekinumab continuo (negro, n = 19; asiático, n = 23; blanco, n = 532; hispano/latino, n = 64) y 339 pacientes continuaron recibiendo brodalumab 210 mg cada 2 semanas (negro, n = 10; asiático, n = 7; blanco, n = 308; hispano/latino, n = 40). Entre los pacientes que recibieron brodalumab, las tasas de aclaramiento de la piel fueron similares en todos los subgrupos raciales y étnicos en la semana 12 y la semana 52. Las tasas de mejora medidas con PASI 75, PASI 90 y PASI 100 también fueron más altas, al igual que el puntaje sPGA ≤ 1, que en los pacientes que recibieron ustekinumab en todos los subgrupos. Las tasas de efectos adversos y una mejoría ≥ 5 puntos de la puntuación DLQI fueron similares en todos los subgrupos.

En conclusión, el tratamiento de pacientes con psoriasis en placas con brodalumab 210 mg cada 2 semanas es eficaz y bien tolerado en diversos subgrupos raciales y étnicos, sin que se hallaran diferencias significativas entre ellos(17).

Datos según el consumo de tabaco y alcohol


El consumo de tabaco y alcohol son factores de riesgo que se asocian a una mayor gravedad de la psoriasis, limitan las opciones terapéuticas y disminuyen la eficacia de los tratamientos(18).

En el análisis post hoc de los ensayos AMAGINE se evaluó la tasa de pacientes que alcanzaron el PASI 100 y DLQI 0/1 a las 12 y 52 semanas estratificando los pacientes según su historial de consumo de tabaco y/o alcohol comunicado por el paciente. Los pacientes fueron clasificados en tres grupos (sin factores de riesgo, con un factor de riesgo, con ambos factores de riesgo). Al inicio del estudio, la mitad de los pacientes tenían antecedentes de consumo de alcohol o tabaco. El 21 y el 25 % tenían antecedentes de consumo de alcohol y tabaco, en el grupo de brodalumab y ustekinumab, respectivamente. Los pacientes tratados con brodalumab lograron altas tasas de aclaramiento completo en las semanas 12 a 52, independientemente del comportamiento de riesgo basal. A la semana 12 alcanzaron el PASI 100 el 44, 35 y 54 % de los pacientes sin factor de riesgo, con un factor de riesgo y con dos factores de riesgo, respectivamente. A la semana 52 el porcentaje de pacientes con PASI 100 fue del 53, 48 y 56 %, respectivamente. Tampoco se observó menor eficacia en los pacientes muy fumadores (≥ 20 cigarrillos por día), ya que alcanzaron el PASI 100 el 46 %, ni en los muy bebedores (≥ 11 bebidas alcohólicas por semana), que lo alcanzaron el 62 %. La proporción de pacientes que alcanzó un DLQI 0/1 en el grupo tratado con brodalumab a la semana 52 fue del 55, 51 y 63 % en los grupos sin factor de riesgo, con un factor de riesgo y con dos factores de riesgo, respectivamente.

En resumen, el tratamiento con brodalumab fue más eficaz que ustekinumab en alcanzar el aclaramiento de la psoriasis a las 12 y 52 semanas, independientemente del consumo de alcohol y tabaco, y la eficacia de brodalumab fue similar entre los bebedores y fumadores respecto a los no consumidores. Lo mismo sucedió con la mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud(19).

Una vez revisada la evidencia que acabamos de comentar, podemos concluir que brodalumab es un medicamento adecuado para la mayoría de los pacientes con psoriasis moderada y grave que precisen un tratamiento biológico, y que es apto para cualquier perfil de paciente, lo que nos lleva a la reflexión. Cuando un medicamento biológico es muy eficaz en todos los pacientes con psoriasis en placas, independientemente de su edad, su peso, la duración de la enfermedad y que sea naïve o no naïve a tratamientos biológicos, ¿qué sentido tiene limitar su prescripción a un perfil de paciente?


La estrategia de centrar el uso de un fármaco en un perfil de paciente determinado es más adecuada con los medicamentos cuya eficacia es menor,
en cuyo caso podrían posicionarse para pacientes con psoriasis moderada o en localizaciones especiales. En el caso de brodalumab, cuya eficacia es muy alta, no hay limitaciones para su uso y puede usarse en todo el espectro de pacientes con psoriasis que precisen un tratamiento sistémico biológico y que cumplan con las normas de prescripción del IPT para este medicamento(3).

  1. Lebwohl M, et al. Phase 3 Studies Comparing Brodalumab with Ustekinumab in Psoriasis. N Engl J Med. 2015;373:1318-28.
  2. Langley RG, Armstrong AW, Lebwohl MG, Blauvelt A, Hsu S, Tyring S, et al. Efficacy and safety of brodalumab in patients with psoriasis who had inadequate responses to ustekinumab: subgroup analysis of two randomized phase III trials. Br J Dermatol. 2019;180(2):306-14.
  3. Informe de Posicionamiento Terapéutico de brodalumab (Kyntheum®) en psoriasis en placas. IPT, 55/2018. V1 Fecha de publicación: 5 de noviembre de 2018 https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IPT-brodalumab-Kyntheum®-psoriasis. pdf?x17133. [Acceso el 22 julio de 2020].
  4. Correia B, Torres T. Obesity: a key component of psoriasis. Acta Biomed. 2015;86:121-9.
  5. Aune D, Snekvik I, Schlesinger S, Norat T, Riboli E, Vatten LJ. Body mass index, abdominal fatness, weight gain and the risk of psoriasis: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol. 2018;33:1163-78.
  6. Shan J, Zhang J. Impact of obesity on the efficacy of different biologic agents in inflammatory diseases: a systematic review and meta-analysis. Joint Bone Spine. 2019;86:173-83.
  7. Hsu S, Green LJ, Lebwohl MG, Wu JJ, Blauvelt A, Jacobson AA. Comparable efficacy and safety of brodalumab in obese and nonobese patients with psoriasis: analysis of two randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2020;182(4):880-8.
  8. Papp KA, Gordon KB, Langley RG, Lebwohl MG, Gottlieb AB, Rastogi S, et al. Impact of previous biologic use on the efficacy and safety of brodalumab and ustekinumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: integrated analysis of the randomized controlled trials AMAGINE-2 and AMAGINE-3. Br J Dermatol. 2018;179(2):320-8.
  9. Lebwohl M, et al. Brodalumab in patients with psoriasis ages <65 and ≥65 years: 120-week findings from two phase 3 studies. 77th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. Washington, DC. March 1-5, 2019.
  10. Gottlieb A, et al. Long-term efficacy and safety of Brodalumab by duration of psoriasis: analysis of two phase 3 studies (P8578). 77th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. Washington, DC. March 1-5, 2019.
  11. Levin AA, Gottlieb AB, Au SC. A comparison of psoriasis drug failure rates and reasons for discontinuation in biologics vs. conventional systemic therapies. J Drugs Dermatol. 2014;13:848-53.
  12. Leman J, Burden AD. Sequential use of biologics in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2012;167(Suppl 3):12-20.
  13. Kerdel F, Zaiac M. An evolution in switching therapy for psoriasis patients who fail to meet treatment goals. Dermatol Ther. 2015;28:390-403.
  14. Menter A, Papp KA, Gooderham M, Pariser DM, Augustin M, Kerdel FA, et al. Drug survival of biologic therapy in a large, disease-based registry of patients with psoriasis: results from the Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30:1148-58.
  15. Warren RB, Smith CH, Yiu ZZ, Ashcroft DM, Barker JNWN, Burden AD, et al. Differential Drug Survival of Biologic Therapies for the Treatment of Psoriasis: A Prospective Observational Cohort Study from the British Association of Dermatologists Biologic Interventions Register (BADBIR). J Invest Dermatol. 2015;135:2632-40.
  16. Menter A, Armstrong A, Van Voorhees A, Liu C, Jacobson A. Brodalumab to the Rescue: Efficacy and Safety of Brodalumab in Patients with Psoriasis and Prior Exposure or Inadequate Response to Biologics. Dermatol Ther (Heidelb). 2020;10(4):615-21.
  17. McMichael A, Desai SR, Qureshi A, Rastogi S, Alexis AF. Efficacy and Safety of Brodalumab in Patients With Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis and Skin of Color: Results From the Pooled AMAGINE-2/-3 Randomized Trials. Am J Clin Dermatol. 2019;20(2):267-76.
  18. Elmets CA, Leonardi CL, Davis DMR, Gelfand JM, Lichten J, Mehta NN, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with awareness and attention to comorbidities. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1073-113.
  19. Kokolakis G, Nielsen VS, Faurby MD, Carrascosa JM. Brodalumab versus Ustekinumab: Complete Skin Clearance & Improvement in QoL – A subgroup analysis according to Lifestyle Factors (tobacco and alcohol). Poster 0438.March 1-5, 2019.

Pictograma evidencia 6 sobre brodalumab y su uso en psoriasis

Perfil de seguridad de brodalumab favorable

Brodalumab, como cualquier fármaco biológico, tiene un efecto sobre el sistema inmunológico que se define más como inmunomodulador que como inmunosupresor.

Ello conlleva que la mayoría de las reacciones adversas se relacionan con un potencial mayor riesgo de infección. Afortunadamente,
la mayoría de eventos adversos (EA) no suelen ser graves y no obligan a suspender el tratamiento. Cuando ocurren, suelen mejorar en el tiempo, probablemente por adaptación inmunológica(1).

En los ensayos clínicos AMAGINE-1, 2 y 3, los EA más frecuentes con brodalumab durante la fase de inducción de 12 semanas fueron nasofaringitis, infección del tracto respiratorio superior y dolor de cabeza(2, 3).

Durante la fase de inducción de los ensayos de AMAGINE-1, 2 y 3 ocurrieron EA graves en proporciones similares a los de los pacientes tratados con brodalumab, placebo y ustekinumab (0,6-1,8 %). La tasa ajustada de exposición de EA graves con brodalumab hasta la semana 52 fue de 9,5 por 100 pacientes-año en AMAGINE-1, de 8,3 por 100 pacientes-año en AMAGINE-2 (vs. 13,0 por 100 pacientes-año con ustekinumab) y de 7,9 por 100 pacientes-año en AMAGINE-3 (vs. 4,0 por 100 pacientes-año con ustekinumab)(2, 3).

Los estudios de extensión a largo plazo y de práctica clínica no detectaron nuevas alertas de seguridad en los pacientes tratados con brodalumab. Los EA más comunes incluían nasofaringitis, infección de tracto respiratorio superior y artralgia (29, 24 y 20 %, respectivamente) (4-6).

La tasa ajustada por exposición de todos los EA fue más alta en el primer año de tratamiento y disminuyó en años posteriores, como sucede con la mayoría de los tratamientos biológicos que usamos para el tratamiento de la psoriasis(4). Estos resultados son consistentes con los EA más comunes notificados en los ensayos clínicos de los otros antagonistas de la IL-17 (nasofaringitis, infecciones del tracto respiratorio superior, neutropenia, reacciones en el lugar de inyección y candidiasis mucocutánea) (7,8). No se han producido diferencias apreciables en la seguridad entre los pacientes sin obesidad y con obesidad(9). Tampoco se ha asociado el uso de brodalumab con tasas más altas de EA en los ancianos(10).

Enfermedad inflamatoria intestinal


Los medicamentos anti-IL-17 no han demostrado su eficacia en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. Además, se observó la exacerbacion o la aparición de novo de enfermedad de Crohn y de colitis ulcerosa en los ensayos clínicos de todos los anti-IL-17. Por este motivo, antes de plantear su uso en los pacientes, hay que preguntar por los síntomas de enfermedad de Crohn y antecedentes personales y familiares de enfermedad inflamatoria intestinal(7,11).

En un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo diseñado para valorar la eficacia y seguridad de brodalumab en pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave no se observó evidencia de eficacia clínica. Además, se observó que el 31 % de los pacientes trata-dos con brodalumab empeoró, frente al 9 % del grupo placebo, lo que provocó la finalización anticipada del ensayo clínico(12).

En los ensayos clínicos fase III en psoriasis, en los que se habían excluido pacientes con enfermedad de Crohn, la incidencia de enfermedades de Crohn de nueva aparición en pacientes tratados con brodalumab fue inferior a 1:1.000. Un paciente tratado con brodalumab desarrolló la enfermedad de Crohn de nueva aparición y tuvo que ser retirado del ensayo(3). Brodalumab está contraindicado en pacientes con enfermedad de Crohn activa y no se recomienda su uso en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal(13). Si un paciente desarrolla la enfermedad inflamatoria intestinal mientras toma brodal-mab, debe suspender el tratamiento(14,15).

Depresión y comportamiento suicida


Durante la fase III de los ensayos clínicos se informó, en el grupo que recibió brodalumab, de cuatro suicidios consumados que finalmente no se relacionaron con el tratamiento. En los ensayos AMAGINE-1, 2 y 3, las tasas de EA psiquiátricos fueron bajas y comparables entre los distintos grupos de tratamiento. De los 3.066 pacientes tratados con brodalumab, tres presentaron EA psiquiátricos graves (intento de suicidio, abuso de alcohol y depresión). Los tres pacientes afectados tenían antecedentes de trastornos psiquiátricos o abuso de sustancias(16).

En un análisis agrupado de datos de un ensayo de fase II de los ensayos AMAGINE-1, 2 y 3 y sus fases de extensión, la incidencia de depresión hasta la semana 52 fue del 2,6 % con brodalumab y del 4,2 % con ustekinumab(16). Hasta la semana 52, la incidencia de ideación y comportamiento suicida fue de 0,20 por 100 pacientes-año con brodalumab y de 0,60 por 100 pacientes-año con ustekinumab. Las tasas acumuladas de ideación suicida, intento de suicidio y suicidio consumado con brodalumab durante el periodo de tratamiento controlado y no controlado fueron de 0,24, 0,07 y 0,04 por 100 pacientes-año, respectivamente. Todos los pacientes que completaron el suicidio tenían trastornos psiquiátricos o factores estresantes subyacentes(16).

Por otro lado, en el ensayo AMAGINE-1 se evaluó la prevalencia de depresión mediante la escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS). La incidencia y la gravedad de la depresión fueron similares en todos los grupos de tratamiento antes de iniciar el tratamiento. A la semana 12, la puntuación basal de HADS disminuyó significativamente en los sujetos tratados con brodalumab (p < 0,001) y la depresión fue significativamente menor en el grupo cuya psoriasis había sido tratada con brodalumab (13 vs. 32 %; p < 0,001)(16).

En los estudios de extensión con tratamiento prolongado durante 5 años no se produjo ningún suicidio consumado y solo se notificó un caso de ideación suicida)(5). Un análisis con los datos de EA psiquiátricos de cinco ensayos clínicos de brodalumab, que incluyó a 4.464 pacientes con 9.162 pacientes-año de exposición a brodalumab, no halló evidencia de una relación causal entre brodalumab e ideación y conducta suicida)(16). La Food and Drug Administration (FDA) llevó a cabo un análisis exhaustivo de los ensayos clínicos y no encontró relación temporal causal del suicidio con brodalumab, concluyendo que no se podía establecer una relación entre el fármaco y el suicidio o la ideación suicida(17).

Aunque no se ha establecido una relación causal entre brodalumab y un mayor riesgo de ideación y conducta suicida, la advertencia especial de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) indica que los riesgos y beneficios de la terapia con brodalumab deben sopesarse cuidadosamente en pacientes con antecedentes de depresión y/o ideación o comportamiento suicida. Por este motivo en la anamnesis debe preguntarse al paciente al respecto y, en caso afirmativo, derivarlo a un profesional de la salud mental y valorar el uso del medicamento(15).

Infecciones


Las células Th17 y la IL-17 desempeñan un papel importante en la inmunidad contra patógenos extracelulares y para la protección de la piel y las mucosas, por lo que su inhibición puede comportar un mayor riesgo de infecciones, específicamente candidiasis mucocutánea(7).
Una revisión de ocho estudios con 4.431 pacientes con psoriasis o artritis psoriásica tratados con brodalumab mostró que 177 (4 %) desarrolla-ron infecciones por Candida, con tasas que oscilan entre el 0 y el 6,7 %(18). En el ensayo AMAGI-NE-1 se notificaron infecciones por Candida en un paciente en el grupo tratado con 140 mg de brodalumab y en cinco del grupo con 210 mg(2). En los ensayos AMAGINE-2 y 3 las candidiasis se produjeron con mayor frecuencia en pacientes del grupo que recibió brodalumab que en los que recibieron placebo o ustekinumab(3).

Las tasas de eventos ajustados a la exposición para las infecciones por Candida con brodalumab hasta la semana 52 fueron 3,5, 5,2 y 5,7 por 100 pacientes-año en AMAGINE-1, 2 y 3, respectivamente (vs. 4,1 y 1,6 por 100 pacientes-año con ustekinumab). Todas las infecciones por Candida fueron de intensidad leve a moderada, no comportaron la interrupción del tratamiento y se resolvieron con el tratamiento adecuado(2,3).

En una revisión de las infecciones por Candida en pacientes tratados con inhibidores de IL-17, se encontró una tasa de infección del 4 % con brodalumab, del 3,3 % con ixekizumab y del 0,3 % con placebo(18). Debemos informar a los pacientes que inician tratamiento con anti-IL-17 del mayor riesgo de infecciones fúngicas y que consulten si esto ocurre, para tratarlos adecuadamente y que no sea necesario interrumpir el tratamiento.

Cuando se agruparon los datos de todos los pacientes que recibieron cualquier dosis de brodalumab de los ensayos AMAGINE-1, 2 y 3 (n = 4.464), las tasas ajustadas a la exposición de todas las infecciones, infecciones fúngicas e infecciones graves, fueron 89,6, 6,8 y 1,1 por 100 pacientes-año, respectivamente(19).

Antes de la administración de brodalumab en los pacientes con infecciones crónicas o recurrentes debemos valorar los riesgos y beneficios del tratamiento. Si un paciente durante el tratamiento desarrolla una infección que no se resuelve, se recomienda suspender el tratamiento(14,15).

Infección tuberculosa latente


Todos los pacientes deben ser examinados para detectar tuberculosis activa o latente antes de iniciar el tratamiento. Si un paciente tiene una infección tuberculosa activa no debe tratarse con brodalumab. En los pacientes contuberculsosis latente no tratada o con tratamiento no confirmado, debemos iniciar el tratamiento tuberculostático antes de administrar brodalumab, ya que podría existir riesgo de reactivación(20).

Neoplasias


Los medicamentos biológicos afectan la inmunidad innata y adaptativa y podrían afectar negativamente a la inmunovigilancia antineoplásica y aumentar el riesgo de sufrir cáncer. Sin embargo, distintos metaanálisis no han arrojado conclusiones claras, ya que el solo hecho de padecer psoriasis grave se asocia a un mayor riesgo de mortalidad por cáncer y es un gran factor de confusión(21).

La duración acumulada de la exposición a terapias biológicas en pacientes con psoriasis en la práctica clínica real no parece estar relacionada con un mayor riesgo de cáncer después de varios años de uso. En los seguimientos a largo plazo, los pacientes tratados con brodalumab no parece que tengan un mayor riesgo de presentar un cáncer. En una revisión reciente de todos los ensayos clínicos de brodalumab se concluye que la tasa de neoplasia por 100 pacientes-año a las 52 semanas fue menor para brodalumab (0,9 por 100 pacientes-año) en comparación con ustekinumab (2,6 por 100 pacientes-año) (22).

Vacunación


Al igual que ocurre con los otros medicamentos biológicos usados para el tratamiento de la psoriasis, se deben evitar las vacunas vivas en pacientes mientras toman brodalumab(14,15).

Neutropenia


La IL-17 promueve la diferenciación y migración de los polimorfonucleares neutrófilos a los lugares donde hay una infección, por lo tanto, la neutropenia es otro posible efecto secundario que se ha asociado con todas las terapias anti-IL-17 en diferentes ensayos clínicos(7,8). En los ensayos clínicos durante la fase de inducción en AMAGINE-1, 2 y 3 se produjeron neutropenias transitorias de grado 2 (neutrófilos de 1.000 a 1.500 células/mm3) en cuatro pacientes (2 %). También se han descrito varios casos de neutropenia de grado 3 (neutrófilos de 500 a 1.000 células/mm3). Los casos de neutropenia no se asociaron con infecciones graves y, en general, fueron le-ves, transitorios y reversibles, sin necesidad de modificar el tratamiento(2, 3). Las tasas de eventos ajustados a la exposición para neutropenia con brodalumab hasta la semana 52 fueron 0,4, 0,2 y 1,5 por 100 pacientes-año en AMAGINE-1, 2 y 3, respectivamente (vs. 0,8 y 0,8 por 100 pacientes-año con ustekinumab) (2, 3). La neutropenia suele ocurrir en la fase de inducción y, aunque es muy poco frecuente y generalmente es leve (recuento absoluto de neutrófilos > 1.000 células/mm3), transitoria y de resolución espontánea, puede aumentar el riesgo de infecciones, por lo que se debe realizar un hemograma ante cualquier infección nueva o que no se resuelva.

Reacciones paradójicas


Se han notificado tres casos de respuesta paradójica en forma de pustulosis, todos ellos después de rescate por pérdida de eficacia de pacientes tratados con secukinumab(23,24).

Problemas cardiovasculares graves


Un metaanálisis de los ensayos clínicos de varias terapias biológicas que incluían ixekizumab y secukinumab, pero no brodalumab, concluyó que no hubo a corto plazo un impacto significativo de estos anti-IL-17 en el riesgo de EA cardiovasculares mayores en los pacientes adultos con psoriasis en placa(25).

En el análisis agrupado de los ensayos clínicos, la tasa de enfermedad cardiovascular ajustada a la exposición con brodalumab hasta la sema-na 52 fue de 0,2 por 100 pacientes-año para la enfermedad cerebrovascular isquémica (vs. 0,2 por 100 pacientes-año con ustekinumab) y 1,2 por 100 pacientes-año para cardiopatía isquémica (vs. 1,0 por 100 pacientes-año con ustekinumab)(26).

La tasa ajustada de eventos cardiacos adversos mayores (MACE) con brodalumab hasta la semana 52 fue de 0,6 por 100 pacientes-año (vs. 0,4 por 100 pacientes-año con ustekinumab) y se mantuvo estable con brodalumab (0,5 por 100 pacientes-año) durante la extensión a largo plazo(26).

Reacción en el lugar de inyección


El análisis agrupado de los datos de los ensayos AMAGINE-1, 2 y 3 no mostraron diferencias significativas en la incidencia de reacción en el sitio de inyección para brodalumab versus placebo o ustekinumab)(2). La reacción más frecuente fue prurito, que ocurrió en < 1 % de los pacientes que recibieron brodalumab y en el 1,6 % de los que recibieron placebo. El 1,8 % de los pacientes tratados con brodalumab, el 2 % de los pacientes tratados con ustekinumab y el 1,3 % de los pacientes tratados con placebo experimentaron reacciones en el lugar de la inyección (dolor, eritema o hematomas)(27).

Inmunogenicidad


El brodalumab, como todos los medicamentos biológicos y otras proteínas terapéuticas, tiene el potencial de inmunogenicidad y puede inducir la formación de anticuerpos antifármaco (ADA). Los ADA pueden formar inmunocomplejos y aumentar la probabilidad y gravedad de las reacciones a la perfusión y alterar el perfil farmacocinético y farmacodinámico del medicamento(27). Además, los anticuerpos neutralizantes se unen al sitio de unión al antígeno y, por lo tanto, evitan la unión y el efecto del anticuerpo monoclonal, disminuyendo así su eficacia. Se ha descrito que la terapia intermitente contribuye a la formación de ADA, en oposición al tratamiento continuo(27).

En un estudio que evaluó la inmunogenicidad de brodalumab en 4.461 pacientes con tratamientos de diferente duración, el 2,5 % tuvo anticuerpos antifármaco. Los ADA fueron transitorios en más de la mitad de ellos (1,4 %). No se detectaron ADA neutralizantes desde el inicio hasta la semana 52 en 28 pacientes trata-dos con brodalumab (1,8 %) que desarrollaron ADA en el ensayo AMAGINE-2, y 37 pacientes tratados con brodalumab (2,3 %) en el ensayo AMAGINE-3(3). Aunque las tasas de respuesta de sPGA y PASI fueron algo más bajas en pacientes con ADA, no hubo indicaciones iniciales claras de que los pacientes con ADA desarrollaran tolerancia al brodalumab con pérdida del efecto terapéutico(27).

En resumen, no se detectaron anticuerpos antifármaco neutralizantes. La presencia de ADA no se asoció con anormalidades farmacocinéticas, pérdida de eficacia o mayor incidencia de reacciones en el lugar de inyección o hipersensibilidad.

Embarazo y lactancia


No se ha investigado la eficacia y seguridad del brodalumab en mujeres embarazadas con psoriasis o en lactantes de madres que toman brodalumab. Sin embargo, se sabe que los anticuerpos monoclonales se transportan activamente a través de la placenta, especialmente en el tercer trimestre, y se excretan en cantidades moderadas en la leche materna. Los riesgos y beneficios para la madre y el feto requieren una evaluación antes del inicio o la interrupción de brodalumab, ya que no existe contraindicación absoluta(14).

Pediatría


No se ha establecido la eficacia y seguridad de brodalumab en niños y adolescentes por debajo de los 18 años(14,15).

Interacciones farmacológicas


Al igual que el resto de medicamentos biológicos, no interacciona con otros medicamentos, pero de todas formas se recomienda consultar la ficha técnica para obtener información detallada, advertencias y precauciones, y el uso en poblaciones especiales de pacientes(14,15).

Comparación de la seguridad con otros medicamentos


Un metaanálisis que comparó los datos de eficacia y seguridad de los inhibidores de la IL-17 y de la IL-23 mostró tasas significativamente más altas de EA para los inhibidores de IL-17(7); sin embargo, otros metaanálisis concluyeron que eran similares(28). Bai et al. hallaron que los inhibidores de IL-17 se toleraban menos que otros agentes biológicos, especialmente a expensas de ixekizumab, que se asocia a una mayor probabilidad de EA graves y discontinuaciones(29). En los ensayos clínicos, el perfil de EA de brodalumab en la semana 12 fue similar al de ustekinumab(4).

El perfil de seguridad de brodalumab en ensayos clínicos es favorable y no se ve afectado por la edad y el peso, es comparable con el de ustekinumab en los ensayos clínicos y es consistente con los de los otros medicamentos biológicos anti-IL-17A disponibles actualmente.

En el caso de que ocurriera algún efecto secundario grave durante el tratamiento con brodalumab, la vida media corta del fármaco es una ventaja, ya que su aclaramiento es rápido.

En resumen, brodalumab es un fármaco con un perfil de seguridad favorable en los ensayos clínicos, en los estudios de extensión y en los registros de práctica clínica real.

  1. Beck KM, Koo J. Brodalumab for the treatment of plaque psoriasis: up-to-date. Expert Opin Biol Ther. 2019;19(4):287-92.
  2. Papp KA, Reich K, Paul C, Blauvelt A, Baran W, Bolduc C, et al. A prospective phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study of brodalumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2016;175(2):273-86.
  3. Lebwohl M, Strober B, Menter A, Gordon K, Weglowska J, Puig L, et al. Phase 3 studies comparing brodalumab with ustekinumab in psoriasis. N Engl J Med. 2015;373(14):1318-28.
  4. Puig L, Lebwohl M, Bachelez H, Sobell J, Jacobson AA. Long-term efficacy and safety of brodalumab in the treatment of psoriasis: 120-week results from the randomized, double-blind, placebo- and active comparator-controlled phase 3 AMAGINE-2 trial. J Am Acad Dermatol. 2020;82(2):352-9.
  5. Lebwohl MG, Blauvelt A, Menter A, Papp KA, Guenthner S, Pillai R, et al. Efficacy, safety, and patient-reported outcomes in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis treated with brodalumab for 5 years in a long-term, open-label, phase II study. Am J Clin Dermatol. 2019;20:863-71.
  6. Attia A, Abushouk AI, Ahmed H, Gadelkarim M, Elgebaly A, Hassan Z, et al. Safety and efficacy of brodalumab for moderate-to-severe plaque psoriasis: a systematic review and meta-analysis. Clin Drug Investig. 2017;37:439-51.
  7. Ly K, Smith MP, Thibodeaux Q, Reddy V, Liao W, Bhutani T. Anti IL-17 in psoriasis. Expert Rev Clin Immunol. 2019;15:1185-94.
  8. Wcisło-Dziadecka D, Ka´zmierczak A, Grabarek B, Zbiciak-Nylec M, Brzezi ´nska-Wcisło L. Are new variants of psoriasis therapy (IL-17 inhibitors) safe? Int J Dermatol. 2019;58(12):1360-5.
  9. Hsu S, Green LJ, Lebwohl MG, Wu JJ, Blauvelt A, Jacobson AA. Comparable efficacy and safety of brodalumab in obese and nonobese patients with psoriasis: analysis of two randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2020;182(4):880-8.
  10. Di Lernia V, Goldust M. An overview of the efficacy and safety of systemic treatments for psoriasis in the elderly. Expert Opin Biol Ther. 2018;18:897-903.
  11. Hohenberger M, Cardwell LA, Oussedik E, Feldman SR. Interleukin-17 inhibition: role in psoriasis and inflammatory bowel disease. J Dermatolog Treat. 2018;29:13-8.
  12. Targan SR, Feagan B, Vermeire S, Panaccione R, Melmed GY, Landers C, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled phase 2 study of brodalumab in patients with moderate-to-severe crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2016;111:1599-607.
  13. Whitlock SM, Enos CW, Armstrong AW, Gottlieb A, Langley RG, Lebwohl M, et al. Management of psoriasis in patients with inflammatory bowel disease: from the medical board of the national psoriasis foundation. J Am Acad Dermatol. 2018;78:383-94.
  14. Informe de Posicionamiento Terapéutico de brodalumab (Kyntheum®) en psoriasis en placas. IPT, 55/2018. V1 Fecha de publicación: 5 de noviembre de 2018. https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IPT-brodalumab-Kyntheum®-psoriasis. pdf?x17133. [Aceso el 22 julio de 2020].
  15. European Medicines Agency. Summary of product characteristics: Kyntheum® 210 mg solution for injection in pre-filled syringe. 2017. http://www. ema.europa.eu. [Aceso el 22 julio de 2020].
  16. Lebwohl MG, Papp KA, Marangell LB, Koo J, Blauvelt A, Gooderham M, et al. Psychiatric adverse events during treatment with brodalumab: analysis of psoriasis clinical trials. J Am Acad Dermatol. 2018;78:81-9.e5.
  17. Chiricozzi A, Romanelli M, Saraceno R, Torres T. No meaningful association between suicidal behavior and the use of IL-17A-neutralizing or IL-17RA-blocking agents. Expert Opin Drug Saf. 2016;15:1653-9.
  18. Saunte DM, Mrowietz U, Puig L, Zachariae C. Candida infections in patients with psoriasis and psoriatic arthritis treated with interleukin-17 inhibitors and their practical management. Br J Dermatol. 2017;177:47-62.
  19. Green L, Hsu S, Papp K, et al. Fungal infections in patients with psoriasis during treatment with brodalumab: analysis of clinical trials [abstract no. 6839 plus poster]. In: 76th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. 2018.
  20. Fowler E, Ghamrawi RI, Ghiam N, Liao W, Wu JJ. Risk of tuberculosis reactivation during interleukin-17 inhibitor therapy for psoriasis: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(7):1449-56.
  21. Peleva E, Exton LS, Kelley K, Kleyn CE, Mason KJ, Smith CH. Risk of cancer in patients with psoriasis on biological therapies: a systematic review. Br J Dermatol. 2018;178(1):103-13.
  22. Gottlieb A, Lebwohl M, Liu C, Israel RJ, Jacobson A. Malignancy Rates in Brodalumab Clinical Studies for Psoriasis. Am J Clin Dermatol. 2020; 21(3):421-30.
  23. Sadik CD, Thieme M, Zillikens D, Terheyden P. First emergence of pyoderma gangraenosum, palmoplantar pustulosis and sacroiliitis in a psoriasis patient associated with switching from secukinumab to brodalumab. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(11):e406–e407.
  24. Takahashi H, Sato K, Takagi A, Iizuka H. Brodalumab-induced palmar pustular eruption and joint swelling accompanied by muscle pains in two cases of psoriasis. J Dermatol. 2018;45:e325-e326.
  25. Rungapiromnan W, Yiu ZZN, Warren RB, Griffiths CEM, Ashcroft DM. Impact of biologic therapies on risk of major adverse cardiovascular events in patients with psoriasis: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2017;176:890-901.
  26. Strober B, Eichenfield LF, Armstrong A, Gottlieb A, Lin T, Israel R. Overview of adverse cardiovascular events in the brodalumab psoriasis studies [abstract no. 6115]. In: 75th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. 2017.
  27. Bagel J, Lebwohl M, Israel RJ, Jacobson A. Immunogenicity and skin clearance recapture in clinical studies of brodalumab. J Am Acad Dermatol. 2020;82(2):344-51.
  28. Loft ND, Vaengebjerg S, Halling AS, Skov L, Egeberg A. Adverse events with IL-17 and IL-23 inhibitors for psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis of phase III studies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(6):1151-60.
  29. Bai F, Li GG, Liu Q, Niu X, Li R, Ma H. Short-term efficacy and safety of IL-17, IL-12/23, and IL-23 inhibitors brodalumab, secukinumab, ixekizumab, ustekinumab, guselkumab, tildrakizumab, and risankizumab for the treatment of moderate to Severe plaque psoriasis: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Immunol Res. 2019;2019:2546161.
MAT-41511 Febrero 2021

Fascículo 3

Dr. José Carlos Ruiz Carrascosa
Hospital Universitario San Cecilio. Coordinador de la Unidad de Psoriasis. Granada

Pictograma evidencia 7 sobre brodalumab y su uso en psoriasis

Calidad de vida

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que cursa por brotes, con periodos de remisión y de recurrencias. Puede presentarse en cualquier momento de la vida, lo que determina que en muchas ocasiones pueda afectar al paciente durante periodos de tiempo muy amplios. La prevalencia es muy alta, y en nuestro país se estima hasta en un 2,3 % de la población general(1).

La forma clínica más común es la psoriasis en placas. En niños y adolescentes debuta con frecuencia como psoriasis en gotas, y existen otras variantes, como formas pustulosas o eritrodérmicas. Acompañando a la psoriasis, más o menos generalizado o de forma exclusiva, se pueden ver afectadas otras localizaciones, como pueden ser el cuero cabelludo, las palmas y plantas, las uñas, los pliegues o la zona genital. Además, se estima que un 14 % de los pacientes con psoriasis presentan artropatía.

La psoriasis se ha asociado con numerosos trastornos psicológicos, como baja autoestima, depresión, ansiedad, disfunción sexual o ideación suicida(3,4). El impacto en la calidad de vida de los pacientes es intenso, comparable a otras enfermedades consideradas más graves, como la diabetes, la enfermedad cardiaca o el cáncer(5).

Aunque cualquier grado de afectación de la psoriasis puede influir en la calidad de vida, la psoriasis moderada o grave determinan mayor impacto en la misma. Según algunos estudios, hasta el 75 % de los pacientes con psoriasis tenían un impacto negativo en su vida a causa de la enfermedad(6,7).

La psoriasis presenta una serie de características que determinan una importante afectación de la calidad de vida (QoL) de los pacientes y de las personas de su entorno: cronicidad, afectación de áreas visibles, molestias físicas (dolor, picor, sangrado). Los tratamientos de la enfermedad, sobre todo los tratamientos tópicos, tienen un importante impacto en la vida de los pacientes, ocasionando pérdida de tiempo, molestias en la piel o simplemente manchando la ropa(2)La psoriasis se ha asociado con numerosos trastornos psicológicos, como baja autoestima, depresión, ansiedad, disfunción sexual o ideación suicida(3,4). El impacto en la calidad de vida de los pacientes es intenso, comparable a otras enfermedades consideradas más graves, como la diabetes, la enfermedad cardiaca o el cáncer(5).

Aunque cualquier grado de afectación de la psoriasis puede influir en la calidad de vida, la psoriasis moderada o grave determinan mayor impacto en la misma. Según algunos estudios, hasta el 75 % de los pacientes con psoriasis tenían un impacto negativo en su vida a causa de la enfermedad(6,7).

La mayor parte de los estudios, cuando evalúan la calidad de vida de los pacientes, lo hacen en un momento determinado, esto es, de forma transversal. Esta determinación puede ser diferente, dependiendo de las circunstancias que concurran en el paciente. En enfermedades crónicas, como es el caso de la psoriasis, puede ser más interesante determinar el deterioro vital que de forma acumulada se va produciendo en el paciente (Cumulative Life Course Impairment, CLCI). El conocimiento del CLCI puede proporcionarnos una herramienta de decisión para valorar aquellos tratamientos más eficaces para los pacientes más vulnerables(7).

La afectación de la calidad de vida de los pacientes va a depender de múltiples elementos, unos propios del paciente (edad, grado de madurez, labilidad emocional), otros propios del entorno (familia, amigos, trabajo) y otro debidos a la carga de la propia enfermedad y de la posible existencia de comorbilidades. Los pacientes con una aparición más temprana de la enfermedad psoriásica van a presentar un mayor riesgo de deterioro acumulado de su calidad de vida, no solo por un mayor número de años con la enfermedad, sino también por una mayor vulnerabilidad en momentos de desarrollo de la personalidad, como sucede en la adolescencia y primera juventud, y por la influencia que la propia enfermedad puede tener en la toma de decisiones que afectan al sujeto en su vida futura (elección o no de pareja, intención de tener descendencia, elección de estudios universitarios o de tipo de trabajo en particular)(8).

En la práctica clínica habitual, salvo en unidades monográficas que atienden a pacientes con psoriasis, es poco frecuente que se realicen mediciones de la afectación de la calidad de vida y, cuando se hace, lo más habitual es recurrir a test sencillos y puntuales, como el DLQI (Dermatology Life Quality Index)(9), que son útiles para ver el impacto de la enfermedad en el paciente y ayudar a tomar decisiones terapéuticas. Las puntuaciones del DLQI oscilan entre 0 y 30; a mayor puntuación, mayor afectación de la calidad de vida, considerando importante esta afectación para puntuaciones superiores a 10. En estos casos sería conveniente una mayor profundización en la determinación de cómo afecta la enfermedad psoriásica al paciente a lo largo de su vida y el grado de estigmatización que le produce. En algunos estudios se utilizan test más específicos para la psoriasis, como el PSI (Psoriasis Symptom Inventory), que ha demostrado su validez y fiabilidad en los pacientes con psoriasis. En este test se tienen en cuenta signos y síntomas que pueden aparecer en la psoriasis, como son el picor, el enrojecimiento, el grosor de las lesiones, la descamación, el escozor, la fisuración, el ardor y el dolor; estos síntomas son los que con mayor frecuencia relatan nuestros pacientes como más molestos y que mayor afectación originan en sus actividades diarias(10).

La psoriasis como enfermedad crónica determina una serie de molestias físicas con un fuerte impacto en el paciente, pudiendo aparecer picor con alteración del sueño, dolor que condiciona las actividades cotidianas, como puede ser simplemente caminar o realizar deporte, escozor o molestias que limitan las relaciones sexuales. Los pacientes con psoriasis presentan con frecuencia obesidad, que en muchas ocasiones se desarrolla durante la pubertad, y posteriormente pueden presentar otras comorbilidades, como artritis, enfermedad de Crohn, diabetes, hipertensión, dislipemia y enfermedad cardiovascular, las cuales contribuyen a la sobrecarga del paciente(11). La calidad de vida tiene tres dimensiones: física, social y psicológica. La psoriasis, como enfermedad visible, impacta de manera importante en las relaciones interpersonales y en la propia imagen del paciente. Tanto los factores físicos como los psicológicos y sociales determinan un grado variable de estigmatización, con rechazo del paciente por parte de la población(12).

En el concepto de CLCI tiene gran importancia otra variable, como es el tiempo, tanto por el momento en que se desarrolla la enfermedad como por variable dinámica a través de la cual se produce una acumulación de la afectación de la calidad de vida del paciente. Esto determina que parte de esta afectación sea irreversible, lo cual nos debería hacernos replantear la forma de abordar la patología de nuestros pacientes, por una parte, mediante técnicas de afrontamiento, que se escapan a nuestra especialidad, y por otra, mediante la toma de decisiones terapéuticas que minimicen o eviten la “cicatriz vital” en nuestros pacientes.

Estudios realizados en España(12) corroboran el alto impacto psicológico de la psoriasis, destacando que un 60 % de los pacientes sufren inseguridad y el 75 % padece angustia y estrés debido a su enfermedad. Hasta un 19 % de los pacientes recurrieron a ayuda psiquiátrica o psicológica y más del 30 % requerían tratamiento farmacológico para su malestar emocional. Un 26 % de los pacientes había evitado acudir en alguna ocasión a un acto social o laboral debido a la psoriasis. Igualmente, las actividades de ocio se veían limitadas por su enfermedad, sobre todo para aquellas actividades que implican despojarse de la ropa, como acudir a piscinas o playas.

Un porcentaje elevado de pacientes transmite su insatisfacción con el tratamiento que recibe por parte de su médico o de su dermatólogo, lo cual influye de forma negativa en su estado de ánimo. En el estudio citado anteriormente solo el 14 % de los pacientes cree que su médico les ha prescrito el tratamiento más eficaz, siendo mayoría los pacientes insatisfechos que buscan alternativas terapéuticas o abandonan las mismas. Sin embargo, en otro estudio de 2011, el 47 % de los pacientes estaba bastante o muy satisfecho con el tratamiento recibido(13,14). Esta variación puede obedecer a varias causas: en el primer caso, la población estudiada pertenecía a una asociación de pacientes, con lo que se introduce un sesgo por la información que tienen o por las expectativas de tratamiento, pero también es cierto que en el tiempo transcurrido entre ambos estudios se ha producido una evolución en la consideración integral del paciente por parte del dermatólogo y los avances en tratamientos más eficaces y cómodos para los pacientes.

La experiencia nos ha demostrado que la mejoría de la clínica de nuestros pacientes se acompaña de una mejoría de todos los parámetros relacionados con la calidad de vida de los mismos. Los tratamientos que inducen una rápida mejoría de los síntomas, sin aparición o con escasos efectos secundarios, proporcionan al paciente un cambio de vida que le permite casi olvidarse de su enfermedad y vivir una vida más plena.

Los ensayos clínicos en psoriasis están dirigidos en su mayor parte a determinar la eficacia de los fármacos sobre los síntomas físicos de la enfermedad, siendo los parámetros medidos con mayor frecuencia el PASI (Psoriasis Area Severity Index), el PGA (Physician´s Global Assessment) y el BSA (Body Surface Area). En alguno de ellos, como objetivo secundario, se incluye algún tipo de medida de la calidad de vida, como el DLQI. En los últimos años, en los estudios se están valorando de forma más importante los parámetros de calidad de vida, tanto en su correlación con las mejorías del PASI como de forma independiente.

En 2014, Gordon publica un estudio donde se utiliza el PSI para determinar el impacto del tratamiento con brodalumab en pacientes con psoriasis(14). Se reclutaron 198 sujetos, 160 recibieron brodalumab y 30 fueron el grupo placebo; aunque el número entre los dos grupos era dispar, las características de ambos grupos eran similares. La evaluación mediante PSI fue realizada al inicio del tratamiento y en la semana 12; el DLQI también fue valorado. En los resultados obtenidos destaca la rapidez en la mejoría del grupo tratado con brodalumab de la mayor parte de los síntomas que recoge el PSI (escozor, fisuración, ardor o dolor); recibían una puntuación de 0 en la semana 2. El resto de los síntomas mejoraron de forma más tardía, pero con una marcada diferencia respecto al grupo placebo.

En la semana 12, los valores del DLQI eran significa-tivamente más bajos en el grupo tratado con broda-lumab que en el grupo placebo, diferencias que eran notables a partir de la semana 4 (figura 1).

Figura 1 con gráficos de líneas sobre los valores del DLQI en los grupos tratados con brodalumab y con placebo en la semana 12

Los autores, por una parte, demuestran la validez del PSI como método de evaluación del impacto de la psoriasis, con una fuerte correlación con el PASI y con el DLQI. Los pacientes tratados con brodalumab presentaron una rápida mejoría de los síntomas de la psoriasis, lo cual podría conducir a una mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).

Aunque en el estudio se emplean diferentes dosis de brodalumab (70 mg, 140 mg, 210 mg), todas las ramas se asocian con mejoras significativas de la CVRS y con los dos test realizados, PSI y DLQI. Los autores concluyen que el tratamiento con brodalumab proporcionó una mejora significativa de los síntomas de la psoriasis y de las funcionalidades en pacientes con psoriasis de moderada a grave. Estas mejoras pudieron distinguirse entre el grupo de brodalumab y placebo, y también hubo diferencias entre los distintos regímenes de tratamiento con brodalumab. La mejoría clínica se tradujo en una mejoría de la evaluación de la calidad de vida de los pacientes.

En los estudios del desarrollo clínico de brodalumab (AMAGINE-1, 2 y 3), además de considerar los parámetros de mejoría clínica, también se consideran los de mejoría de la calidad de vida (DLQI).

Lebwohl, en datos comunicados en el Congreso de la Academia Americana de Dermatología de 2017, com-prueba la mejoría de la calidad de vida de los pacientes con psoriasis a corto plazo (12 semanas), con los datos obtenidos en los tres estudios AMAGINE, en los que se comparaba con placebo y con ustekinumab. Las mayores tasas de satisfacción y calidad de vida fueron observadas en los pacientes tratados con brodalumab frente a placebo. Así, en AMAGINE-1, el porcentaje de pacientes que alcazaba DLQI 0/1 a las 12 semanas era del 55,9 %, frente a un 42,9 % para ustekinumab y un 5 % para placebo. En AMAGINE-2, los resultados son superiores para brodalumab, tanto en dosis de 140 mg como de 210 mg, con un 44,6 y 60,8 % de pacientes que alcanzan DLQI de 0/1, respectivamente, frente al 44,3 % para pacientes con ustekinumab y al 4,5 % en el caso de placebo. Los resultados son similares en AMAGINE-3, con superioridad de brodalumab a dosis de 210 mg, con un porcentaje de pacientes que alcanzan DLQI 0/1 del 59 %, si bien no hay diferencia significativa de brodalumab 140 mg (43,4 %) frente a ustekinumab (43,8 %), pero sí frente a placebo (7 %). Como conclusión, en los tres estudios se demuestra una rápida y significativa mejoría de la calidad de vida en un importante grupo de pacientes(15) (figura 2).

Figura 2 con gráficos de barras sobre la mejora de la calidad de vida (AMAGINE-1, 2 y 3): DLQI 0/1 semana 12 (NRI)Si bien es cierto que es muy importante la mejoría de la calidad de vida de nuestros pacientes en el corto plazo, por el alto impacto en su vida y en el grado de satisfacción con el tratamiento, no menos importante es el mantenimiento o mejora de la calidad de vida a lo largo del tiempo. Los estudios AMAGINE-1, 2 y 3 nos proporcionan datos del impacto sobre la calidad de vida de los pacientes con psoriasis a más largo plazo, hasta la semana 52. El porcentaje de pacientes que alcanza un DLQI 0/1 es del 78 %(16) (figura 3).

Figura 3 con gráfico de líneas y de barras sobre el impacto de brodalumab en la calidad de vida de los pacientes hasta la semana 52 (AMAGINE-1, 2 y 3)En los estudios de extensión, con un plazo mucho mayor, de hasta 264 semanas, más del 65 % de los pacientes mantienen un DLQI 0/1(17).

En línea con el estudio de Gordon de 2014, se presentó un trabajo en la Reunión de la Academia Americana de 2019 en el que se hacía referencia a la mejoría de todos los síntomas y signos de la psoriasis a las 12 semanas de tratamiento con brodalumab, asociando el porcentaje de pacientes que presentan el 100 % de días libres de síntomas con la asociación a PASI 100, frente a aclaramiento casi completo (PASI 75-90), remarcando PASI 100 como objetivo del tratamiento(18) (figura 4).

Figura 4 con gráficos de barras sobre la relación entre el aclaramiento completo de la piel y los días libres de síntomas de psoriasis

Brodalumab induce una rápida mejoría de los signos y síntomas de la psoriasis, lo que se correlaciona con una marcada mejoría de la calidad de vida, la cual se mantiene a lo largo del tiempo.

  1. Ferrándiz C, Carrascosa JM, Toro M. Prevalencia de la psoriasis en España en la era de los agentes biológicos. Actas Dermosifiliogr. 2014;105(5):504-9.
  2. Palijan TZ, Kovacevic D, Koic E, Ruzic K, Dervinja F. The impact of psoriasis on the quality of life and psychological characteristics of persons suffering from psoriasis. Coll Antropol. 2011;35(Suppl. 2):81-5.
  3. Rieder E, Tausk F. Psoriasis, a model of dermatologic psychosomatic disease: psychiatric implications and treatments. Int J Dermatol. 2012;51:12-26.
  4. Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Fleischer AB Jr, Reboussin DM. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol. 1999;41:401-7.
  5. Gelfand JM, Feldman SR, Stern RS, Thomas J, Rolstad T, Margolis DJ. Determinants of quality of life in patients with psoriasis: A study from the U.S. population. J Am Acad Dermatol. 2004;51:704-8.
  6. Bhosle MJ, Kulkarni A, Feldman SR, Balkrishnan R. Quality of life in patients with psoriasis. Health Qual Life Outcomes. 2006;4:35.
  7. Kimball AB, Gieler U, Linder D, Sampogna F, Warren RB, Augustin M. Psoriasis: is the impairment to a patient’s life cumulative? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:989-1004.
  8. Anderson RT, Rajagopalan R. Development and validation of a quality of life instrument for cutaneous diseases. J Am Acad Dermatol. 1997;37:41-50.
  9. Martin ML, McCarrier K, Bushnell DM, Gordon K, Chiou C-F, Huang X, et al. Validation of the Psoriasis Symptom Inventory (PSI), a patient-reported outcome measure. Presented at the 20th European Academy of Dermatology and Venereology Congress. Lisbon, Portugal, 20-24 October 2011.
  10. Bushnell DM, Martin ML, McCarrier K, Gordon K, Chiou CF, Huang X, et al. Validation of the Psoriasis Symptom Inventory (PSI), a patient-reported outcome measure to assess psoriasis symptom severity. J Dermatolog Treat. 2013;24:356-60.
  11. Oliveira M de F, Rocha B de O, Duarte GV. Psoriasis: classical and emerging comorbidities. An Bras Der-matol. 2015;90(1):9-20.
  12. Ribera M, Caballe G, Fernández-Chico N, Fuente MJ, Ferrándiz C. Impacto de la psoriasis en la calidad de vida del paciente español. Piel. 2004;19(5):242-9.
  13. Dauden E, Conejo J, García-Calvo C. Percepción del médico y paciente de la gravedad de la psoriasis, su impacto en la calidad de vida y satisfacción con la atención y el tratamiento recibido. Estudio observacional en España. Actas DermoSifiliog. 2012;102(4):270-6.
  14. Gordon KB, Kimball AB, Chau D, Viswanathan HN, Li J, Revicki DA, et al. Impact of brodalumab treatment on psoriasis symptoms and health-related quality of life: use of a novel patient-reperted outcome measure, the Psoriasis Symtom Inventory. Br J Dermatol. 2014;170(3):750-15.
  15. Lebwohl M, Papp KA, Wu JJ, Blauvelt A, Menter A, Rastogi S, et al. Psychiatric adverse events in brodalumab psoriasis studies. 75th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. Orlando, FL. March 3-7, 2017.
  16. Puig L, et al. P1793 Presented at 26th EADV Congress, Geneva, Switzerland, September 13-17, 2017.
  17. Lebwolhl MG, Blauvelt A, Menter A, Papp KA, Guenth-ner S, Pillai R, et al. Efficacy, Safety, and Patient-Reported Outcomes in Patients with Moderate-to-Se-vere Psoriasis Treated with Brodalumab for 5 Years in a Long-Ter, Open-Label, Phase II Study. Am J Clin Dermatol. 2019;20(6):863-71.
  18. Alexis AF, Green LJ, Koo J, Hsu S, Pillai R, Makori M, et al. Assessing the relationship between skin clearance and symptom-free days in patients with psoriasis: analysis of clinical studies of Brodalumab. 77th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. Washington, DC. March 1- 5, 2019.

Pictograma evidencia 8 sobre brodalumab y su uso en psoriasis

Mejoría del picor

El picor representa el síntoma reportado con mayor frecuencia en los pacientes con psoriasis, pudiendo estar presente hasta en el 97 % de los mismos(19).

El prurito es reportado por los pacientes como uno de los síntomas más molestos que acompañan a la enfermedad, a la vez que el rascado que induce puede dar lugar a más picor, entrando en un bucle permanente. Por otra parte, como en otras enfermedades cutáneas, los traumatismos repetidos, como el rascado persistente, dan lugar al fenómeno de Koebner, con aparición de nuevas lesiones o agravamiento de las existentes(20).

Deterioro de la calidad de vida y prurito tienen una estrecha relación, determinando una disminución de las horas de sueño y/o de la calidad del mismo, lo que induce a trastornos del carácter, irritabilidad, pérdida de concentración, dificultad para realizar tareas habituales e incluso cuadros depresivos(21)El picor, por sí solo, sería el responsable hasta en un 75 % de los casos de la correlación entre la gravedad de la enfermedad (PASI) y los datos informados por el paciente para la determinación de la calidad de vida(22).

A pesar de su frecuencia, el picor no se ha tenido en cuenta hasta fechas relativamente recientes, donde se ha reconocido su importancia como un factor importante en el deterioro de la calidad de vida de los pacientes, no solo por las molestias que ocasiona, sino también por dificultar actividades diarias y modificar el ritmo de descanso, con alteración de los patrones de sueño, con las implicaciones que esto conlleva.

Deterioro de la calidad de vida y prurito tienen una estrecha relación, determinando una disminución de las horas de sueño y/o de la calidad del mismo, lo que induce a trastornos del carácter, irritabilidad, pérdida de concentración, dificultad para realizar tareas habituales e incluso cuadros depresivos(21)El picor, por sí solo, sería el responsable hasta en un 75 % de los casos de la correlación entre la gravedad de la enfermedad (PASI) y los datos informados por el paciente para la determinación de la calidad de vida(22). Sin embargo, con frecuencia nos encontramos pacientes con psoriasis leves o con psoriasis graves que se están aclarando, que manifiestan picor intenso, y, al contrario, pacientes con psoriasis muy severas que manifiestan picor leve o inexistente; esto puede ser debido a la diferente susceptibilidad de los sujetos frente al picor o a la existencia de niveles variables de los mediadores implicados en el mismo.

Se desconoce el mecanismo preciso que provoca el picor en los pacientes con psoriasis, y se han implicado factores neurogénicos, neurotransmisores, péptidos y citoquinas. Entre estas últimas se encuentra un mediador potencial de los síntomas del prurito, la citoquina proinflamatoria interleucina-17A (IL-17A), ampliamente estudiada en el desarrollo de las lesiones de psoriasis. Los fármacos utilizados para el tratamiento de la psoriasis que inhiben la IL-17A (ixekizumab, secukinumab) han demostrado la capacidad de mejorar de forma significativa el prurito en los pacientes con psoriasis(23,24).

Brodalumab tiene un mecanismo de acción diferente a los otros inhibidores de la IL-17, ya que es un antagonista del receptor A de IL-17 (IL-17RA), demostrando su capacidad para mejorar los diferentes síntomas de la psoriasis(25).

Como hemos visto anteriormente, un instrumento creado para evaluar la gravedad de los síntomas de la psoriasis es el PSI; este instrumento evalúa ocho síntomas: picor, enrojecimiento, grosor de las lesiones, descamación, fisuración, ardor, escozor y dolor(10). En los ensayos AMAGINE-1, 2 y 3, un objetivo secundario era la determinación del PSI en respondedores y, por tanto, una evaluación del picor en los pacientes tratados en la semana 12 y en la semana 52(26,27).

Brodalumab indujo una mejoría rápida del picor frente a placebo (AMAGINE-2 -3) en las 2 dosis administradas (140 y 210 mg). La respuesta fue significativa a partir de la semana 2 (140 mg, 30,9 % y 210 mg, 36,4 % vs. ustekinumab 17,1 %), manteniéndose una diferencia significativa a favor de brodalumab 210 mg en la semana 12 (71,4 % frente 63,6 %). Existía una correlación entre el aclaramiento completo (PASI 100) y la mejoría del prurito frente a pacientes con aclaramiento parcial (PASI 75 o > 100)(28). Destaca la mejoría del prurito asociado a las lesiones de psoriasis en los pacientes tratados con brodalumab; dentro de los síntomas medidos en el PSI, el picor es considerado por los pacientes como el factor de mayor gravedad. Es importante destacar que la determinación del PSI en estos estudios se hizo de forma autoadministrada y a diario por parte de los pacientes (en otros estudios, el PSI se realiza en relación a los últimos 7 días, recogiéndose generalmente en consulta), mientras que las determinaciones de PASI o PGA solo se realizan en las visitas programadas. Esto determina que la medición del PSI detecte antes las variaciones de los síntomas que presentan los pacientes con psoriasis. En AMAGINE-2 y 3, los mejores resultados se corresponden al uso de brodalumab 210 mg, que es la dosis que empleamos actualmente en nuestros pacientes con psoriasis. Las diferencias con la respuesta de ustekinumab pueden estar ligadas a un menor porcentaje de pacientes con aclaramiento completo, pero también cabe pensar que la IL-17 juegue un papel más importante en el desarrollo del prurito en los pacientes con psoriasis que la IL-12/23, que bloquea el ustekinumab. No obstante, la IL-17 sería solo uno de los mediadores que pueden intervenir en el desarrollo del picor en los pacientes psoriásicos.

Los resultados obtenidos concuerdan con los de Strober et al.(29), quienes demostraron que los mejores resultados relacionados con los síntomas y la calidad de vida se encontraban en los pacientes que conseguían un aclaramiento completo.

Destaca el papel de brodalumab para conseguir aclaramientos completos y la disminución de los síntomas asociados a la psoriasis, incluido el picor, que en muchas ocasiones persiste más allá de la resolución de las lesiones, siendo el último síntoma subjetivo en resolverse. Curiosamente, el prurito fue relatado como efecto adverso en el ensayo AMAGINE, aunque con una tasa muy baja (1,2 %). También fue detectado con otros anti-IL-17, en tasas bajas; así, en los ensayos UNCOVER de ixekizumab se notificó en el 2 %(25).

Los dermatólogos deberíamos prestar una especial atención a síntomas como el picor, que influye de forma determinante en la calidad de vida de los pacientes al producirles múltiples alteraciones. La detección precoz de este síntoma y su tratamiento adecuado podrían ser elementos decisorios a la hora de realizar un tratamiento. Brodalumab induce un rápido aclaramiento de las lesiones y una rápida reducción de los síntomas de forma precoz.

  1. Ferrándiz C, Carrascosa JM, Toro M. Prevalencia de la psoriasis en España en la era de los agentes biológicos. Actas Dermosifiliogr. 2014;105(5):504-9.
  2. Palijan TZ, Kovacevic D, Koic E, Ruzic K, Dervinja F. The impact of psoriasis on the quality of life and psychological characteristics of persons suffering from psoriasis. Coll Antropol. 2011;35(Suppl. 2):81-5.
  3. Rieder E, Tausk F. Psoriasis, a model of dermatologic psychosomatic disease: psychiatric implications and treatments. Int J Dermatol. 2012;51:12-26.
  4. Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Fleischer AB Jr, Reboussin DM. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol. 1999;41:401-7.
  5. Gelfand JM, Feldman SR, Stern RS, Thomas J, Rolstad T, Margolis DJ. Determinants of quality of life in patients with psoriasis: A study from the U.S. population. J Am Acad Dermatol. 2004;51:704-8.
  6. Bhosle MJ, Kulkarni A, Feldman SR, Balkrishnan R. Quality of life in patients with psoriasis. Health Qual Life Outcomes. 2006;4:35.
  7. Kimball AB, Gieler U, Linder D, Sampogna F, Warren RB, Augustin M. Psoriasis: is the impairment to a patient’s life cumulative? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:989-1004.
  8. Anderson RT, Rajagopalan R. Development and validation of a quality of life instrument for cutaneous diseases. J Am Acad Dermatol. 1997;37:41-50.
  9. Martin ML, McCarrier K, Bushnell DM, Gordon K, Chiou C-F, Huang X, et al. Validation of the Psoriasis Symptom Inventory (PSI), a patient-reported outcome measure. Presented at the 20th European Academy of Dermatology and Venereology Congress. Lisbon, Portugal, 20-24 October 2011.
  10. Bushnell DM, Martin ML, McCarrier K, Gordon K, Chiou CF, Huang X, et al. Validation of the Psoriasis Symptom Inventory (PSI), a patient-reported outcome measure to assess psoriasis symptom severity. J Dermatolog Treat. 2013;24:356-60.
  11. Oliveira M de F, Rocha B de O, Duarte GV. Psoriasis: classical and emerging comorbidities. An Bras Der-matol. 2015;90(1):9-20.
  12. Ribera M, Caballe G, Fernández-Chico N, Fuente MJ, Ferrándiz C. Impacto de la psoriasis en la calidad de vida del paciente español. Piel. 2004;19(5):242-9.
  13. Dauden E, Conejo J, García-Calvo C. Percepción del médico y paciente de la gravedad de la psoriasis, su impacto en la calidad de vida y satisfacción con la atención y el tratamiento recibido. Estudio observacional en España. Actas DermoSifiliog. 2012;102(4):270-6.
  14. Gordon KB, Kimball AB, Chau D, Viswanathan HN, Li J, Revicki DA, et al. Impact of brodalumab treatment on psoriasis symptoms and health-related quality of life: use of a novel patient-reperted outcome measure, the Psoriasis Symtom Inventory. Br J Dermatol. 2014;170(3):750-15.
  15. Lebwohl M, Papp KA, Wu JJ, Blauvelt A, Menter A, Rastogi S, et al. Psychiatric adverse events in brodalumab psoriasis studies. 75th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. Orlando, FL. March 3-7, 2017.
  16. Puig L, et al. P1793 Presented at 26th EADV Congress, Geneva, Switzerland, September 13-17, 2017.
  17. Lebwolhl MG, Blauvelt A, Menter A, Papp KA, Guenth-ner S, Pillai R, et al. Efficacy, Safety, and Patient-Reported Outcomes in Patients with Moderate-to-Se-vere Psoriasis Treated with Brodalumab for 5 Years in a Long-Ter, Open-Label, Phase II Study. Am J Clin Dermatol. 2019;20(6):863-71.
  18. Alexis AF, Green LJ, Koo J, Hsu S, Pillai R, Makori M, et al. Assessing the relationship between skin clearance and symptom-free days in patients with psoriasis: analysis of clinical studies of Brodalumab. 77th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. Washington, DC. March 1- 5, 2019.
  19. Reich A, Szepietowski JC. Frontiers in Neuroscien-ce, Clinical Aspects of Itch: Psoriasis. In: Carstens E, Akiyama T (eds.). Itch: Mechanisms and Treatment. CRC Press/Taylor & Francis. Boca Raton (FL): CRC Press/Taylor & Francis; 2014;33-46.
  20. Reich A, Mędrek K, Szepietowski JC. Interplay of itch and psyche in psoriasis: an update. Acta Derm Ve-nereol. 2016;96:55-7.
  21. Elewski B, Alexis AF, Lebwohl M, Stein Gold L, Pariser D, Del Rosso J, Yosipovitch G. Itch: an under-recognized problem in psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(8):1465-76.
  22. Zhu B, Edson-Heredia E, Guo J, Maeda-Chubachi T, Shen W, Kimball AB. Itching is a significant problem and a mediator between disease severity and quality of life for patients with psoriasis: results from a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2014;171:1215-9.
  23. Kimball AB, Luger T, Gottlieb A, Puig L, Kaufmann R, Burge R, et al. Impact of ixekizumab on psoriasis itch severity and other psoriasis symptoms: Results from 3 phase III psoriasis clinical trials. J Am Acad Dermatol. 2016;75:1156-61.
  24. Strober B, Sigurgeirsson B, Popp G, Sinclair R, Krell J, Stonkus S, et al. Secukinumab improves patient-reported psoriasis symptoms of itching, pain, and scaling: results of two phase 3, randomized, placebo-controlled clinical trials. Int J Dermatol. 2016;55:401-7.
  25. Griffiths CE, Reich K, Lebwohl M, Van de Kerkhof P, Paul C, Menter A, et al. Comparison of ixekizumab with etanercept or placebo in moderate-to-severe psoriasis (UNCOVER-2 and UNCOVER-3): results from two phase 3 randomised trials. Lancet. 2015;386:541-51.
  26. Lebwohl M, Strober B, Menter A, Gordon K, Weglowska J, Puig L, et al. Phase 3 studies comparing brodalumab with ustekinumab in psoriasis. N Engl J Med. 2015;373:1318-28.
  27. Papp KA, Reich K, Paul C, Blauvelt A, Baran W, Bol-duc C, et al. A prospective phase III, randomized, doubleblind, placebo-controlled study of brodalumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis. Br J Dermatol 2016;175:273-86.
  28. Gottlieb Ab, Gordon K, Hsu S, Elewski B, Eichenfield LF, Kircik L, et al. Improvement in itch and other psoriasis symtoms with brodalumab in phase 3 randomized controlled trials. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(8):1305-13.
  29. Strober B, Papp KA, Lebwohl M, Reich K, Paul C, Blauvelt A, et al. Clinical meaningfulness of complete skin clearance in psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2016;75:77-82.e7.

Pictograma evidencia 9 sobre brodalumab y su uso en psoriasis

Posología-adherencia

El tratamiento de cualquier enfermedad crónica supone un reto para el clínico, ya que los tratamientos no tienen un efecto curativo definitivo, sino que dependen de su continua administración para el control correcto de la enfermedad. Se produce lo que se podría considerar “fatiga” del tratamiento, que puede conducir en casos extremos al abandono del mismo y, en otras ocasiones, al no cumplimiento de forma correcta de dicho tratamiento. Al menos el 50 % de los adultos a los que se les prescriben fármacos para condiciones crónicas tendrán dificultades para continuar con su régimen terapéutico después de 6 meses de tratamiento.

El concepto de adherencia hace referencia a la capacidad de cumplimiento de las recomendaciones dadas por el médico; este concepto estaría íntimamente ligado al de satisfacción del tratamiento por parte del paciente y, a su vez, esta satisfacción dependería de factores ligados al paciente (personalidad, madurez, expectativas), a la eficacia del tratamiento (rapidez de acción, efectividad, mantenimiento de resultados), a la posología y a la seguridad.

Los problemas de adherencia a los tratamientos han sido reportados con mayor frecuencia en los tratamientos tópicos de la psoriasis debido a las dificultades de su administración, a su eficacia limitada y al gran volumen de pacientes que reciben este tipo de tratamiento. Así, en nuestro país se estima que el 70 % de los pacientes con psoriasis son tratados con terapias tópicas(30). Los tratamientos sistémicos tendrían menos problemas de adherencia, ya que la administración oral o inyectable facilita el cumplimiento; además, en este caso, la adherencia estaría ligada a la satisfacción del paciente, ya que los pacientes que reciben tratamiento biológico están más satisfechos que los que reciben terapias sistémicas clásicas y mucho más que los que reciben tratamientos tópicos. Existe una asociación positiva entre el éxito del tratamiento y el grado de satisfacción, por lo que el uso de fármacos más eficaces que proporcionen una mayor reducción de la gravedad de la enfermedad (PASI) puede contribuir a mayores tasas de satisfacción(31).

La falta de adherencia es un fenómeno conocido en todas las áreas terapéuticas que contribuye a una respuesta inadecuada o al fracaso del tratamiento, al empeoramiento y a la progresión de la enfermedad y a las recaídas o reaparición de los síntomas.

Los problemas de adherencia a los tratamientos han sido reportados con mayor frecuencia en los tratamientos tópicos de la psoriasis debido a las dificultades de su administración, a su eficacia limitada y al gran volumen de pacientes que reciben este tipo de tratamiento. Así, en nuestro país se estima que el 70 % de los pacientes con psoriasis son tratados con terapias tópicas(30). Los tratamientos sistémicos tendrían menos problemas de adherencia, ya que la administración oral o inyectable facilita el cumplimiento; además, en este caso, la adherencia estaría ligada a la satisfacción del paciente, ya que los pacientes que reciben tratamiento biológico están más satisfechos que los que reciben terapias sistémicas clásicas y mucho más que los que reciben tratamientos tópicos. Existe una asociación positiva entre el éxito del tratamiento y el grado de satisfacción, por lo que el uso de fármacos más eficaces que proporcionen una mayor reducción de la gravedad de la enfermedad (PASI) puede contribuir a mayores tasas de satisfacción(31).

Centrándonos en los pacientes con psoriasis, en el estudio de Seston(32), dentro de los atributos que los pacientes puntúan como “muy importantes”, tenemos que el principal es el tiempo hasta alcanzar una mejoría moderada (30 %), seguido del riesgo de 20 años de experimentar cáncer de piel (28 %). La rapidez de acción de un tratamiento es considerada como importante para los pacientes con psoriasis, así como la seguridad.

Tener en cuenta las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones compartidas a la hora de elegir un tratamiento es esencial para mejorar la satisfacción, la adherencia y el resultado del tratamiento(33). El tratamiento sistémico se asocia a una mayor calidad de vida, tanto por su eficacia como por la forma de administración.

La adherencia a los tratamientos biológicos es muy elevada, no solo, como hemos mencionado, por la rapidez de acción, sino también por los resultados que se obtienen. Las mayores tasas de adherencia se correlacionan con el aclaramiento completo, y, por el contrario, los olvidos de la dosis y la ineficacia son la principal razón para la interrupción del tratamiento(34).

Brodalumab ha demostrado ser el fármaco biológico utilizado en psoriasis con una mayor rapidez de acción; así, a las 6,2 semanas el 50 % de los pacientes alcanzan PASI 90, y aclaramiento completo a las 6,9 semanas en el 25 % de los pacientes(35) (figura 5).

Esta rapidez de acción y altos niveles de aclaramiento podrían suponer un mayor grado de satisfacción y de adherencia en nuestros pacientes con psoriasis tratados con brodalumab. Aunque la frecuencia de la administración no es considerada como un factor determinante, conforme los pacientes reciben un mayor número de terapias y/o tienen un mayor conocimieto de los tratamientos puede ser un factor a tener en cuenta.

Se desconoce el mecanismo preciso que provoca el picor en los pacientes con psoriasis, y se han implicado factores neurogénicos, neurotransmisores, péptidos y citoquinas. Entre estas últimas se encuentra un mediador potencial de los síntomas del prurito, la citoquina proinflamatoria interleucina-17A (IL-17A), ampliamente estudiada en el desarrollo de las lesiones de psoriasis. Los fármacos utilizados para el tratamiento de la psoriasis que inhiben la IL-17A (ixekizumab, secukinumab) han demostrado la capacidad de mejorar de forma significativa el prurito en los pacientes con psoriasis(23,24).

Brodalumab tiene un mecanismo de acción diferente a los otros inhibidores de la IL-17, ya que es un antagonista del receptor A de IL-17 (IL-17RA), demostrando su capacidad para mejorar los diferentes síntomas de la psoriasis(25).

Como hemos visto anteriormente, un instrumento creado para evaluar la gravedad de los síntomas de la psoriasis es el PSI; este instrumento evalúa ocho síntomas: picor, enrojecimiento, grosor de las lesiones, descamación, fisuración, ardor, escozor y dolor(10). En los ensayos AMAGINE-1, 2 y 3, un objetivo secundario era la determinación del PSI en respondedores y, por tanto, una evaluación del picor en los pacientes tratados en la semana 12 y en la semana 52(26,27).

Figura 5 que muestra que brodalumab ofrece la mayor rapidez de acción de los biológicos utilizados en psoriasis

Brodalumab, con su posología de 210 mg vía subcutánea cada 2 semanas, resulta una terapia relativamente cómoda para los pacientes. Aunque existen terapias cada 4, 8 o 12 semanas, no parece ser un inconveniente para los pacientes. La frecuencia de administración se relaciona con menos olvidos y menos dosis perdidas, y el contacto más frecuente con los profesionales sanitarios (farmacéuticos, dermatólogos) se podría traducir en una mayor adherencia a los tratamientos(36).

  1. Ferrándiz C, Carrascosa JM, Toro M. Prevalencia de la psoriasis en España en la era de los agentes biológicos. Actas Dermosifiliogr. 2014;105(5):504-9.
  2. Palijan TZ, Kovacevic D, Koic E, Ruzic K, Dervinja F. The impact of psoriasis on the quality of life and psychological characteristics of persons suffering from psoriasis. Coll Antropol. 2011;35(Suppl. 2):81-5.
  3. Rieder E, Tausk F. Psoriasis, a model of dermatologic psychosomatic disease: psychiatric implications and treatments. Int J Dermatol. 2012;51:12-26.
  4. Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Fleischer AB Jr, Reboussin DM. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol. 1999;41:401-7.
  5. Gelfand JM, Feldman SR, Stern RS, Thomas J, Rolstad T, Margolis DJ. Determinants of quality of life in patients with psoriasis: A study from the U.S. population. J Am Acad Dermatol. 2004;51:704-8.
  6. Bhosle MJ, Kulkarni A, Feldman SR, Balkrishnan R. Quality of life in patients with psoriasis. Health Qual Life Outcomes. 2006;4:35.
  7. Kimball AB, Gieler U, Linder D, Sampogna F, Warren RB, Augustin M. Psoriasis: is the impairment to a patient’s life cumulative? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:989-1004.
  8. Anderson RT, Rajagopalan R. Development and validation of a quality of life instrument for cutaneous diseases. J Am Acad Dermatol. 1997;37:41-50.
  9. Martin ML, McCarrier K, Bushnell DM, Gordon K, Chiou C-F, Huang X, et al. Validation of the Psoriasis Symptom Inventory (PSI), a patient-reported outcome measure. Presented at the 20th European Academy of Dermatology and Venereology Congress. Lisbon, Portugal, 20-24 October 2011.
  10. Bushnell DM, Martin ML, McCarrier K, Gordon K, Chiou CF, Huang X, et al. Validation of the Psoriasis Symptom Inventory (PSI), a patient-reported outcome measure to assess psoriasis symptom severity. J Dermatolog Treat. 2013;24:356-60.
  11. Oliveira M de F, Rocha B de O, Duarte GV. Psoriasis: classical and emerging comorbidities. An Bras Der-matol. 2015;90(1):9-20.
  12. Ribera M, Caballe G, Fernández-Chico N, Fuente MJ, Ferrándiz C. Impacto de la psoriasis en la calidad de vida del paciente español. Piel. 2004;19(5):242-9.
  13. Dauden E, Conejo J, García-Calvo C. Percepción del médico y paciente de la gravedad de la psoriasis, su impacto en la calidad de vida y satisfacción con la atención y el tratamiento recibido. Estudio observacional en España. Actas DermoSifiliog. 2012;102(4):270-6.
  14. Gordon KB, Kimball AB, Chau D, Viswanathan HN, Li J, Revicki DA, et al. Impact of brodalumab treatment on psoriasis symptoms and health-related quality of life: use of a novel patient-reperted outcome measure, the Psoriasis Symtom Inventory. Br J Dermatol. 2014;170(3):750-15.
  15. Lebwohl M, Papp KA, Wu JJ, Blauvelt A, Menter A, Rastogi S, et al. Psychiatric adverse events in brodalumab psoriasis studies. 75th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. Orlando, FL. March 3-7, 2017.
  16. Puig L, et al. P1793 Presented at 26th EADV Congress, Geneva, Switzerland, September 13-17, 2017.
  17. Lebwolhl MG, Blauvelt A, Menter A, Papp KA, Guenth-ner S, Pillai R, et al. Efficacy, Safety, and Patient-Reported Outcomes in Patients with Moderate-to-Se-vere Psoriasis Treated with Brodalumab for 5 Years in a Long-Ter, Open-Label, Phase II Study. Am J Clin Dermatol. 2019;20(6):863-71.
  18. Alexis AF, Green LJ, Koo J, Hsu S, Pillai R, Makori M, et al. Assessing the relationship between skin clearance and symptom-free days in patients with psoriasis: analysis of clinical studies of Brodalumab. 77th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. Washington, DC. March 1- 5, 2019.
  19. Reich A, Szepietowski JC. Frontiers in Neuroscien-ce, Clinical Aspects of Itch: Psoriasis. In: Carstens E, Akiyama T (eds.). Itch: Mechanisms and Treatment. CRC Press/Taylor & Francis. Boca Raton (FL): CRC Press/Taylor & Francis; 2014;33-46.
  20. Reich A, Mędrek K, Szepietowski JC. Interplay of itch and psyche in psoriasis: an update. Acta Derm Ve-nereol. 2016;96:55-7.
  21. Elewski B, Alexis AF, Lebwohl M, Stein Gold L, Pariser D, Del Rosso J, Yosipovitch G. Itch: an under-recognized problem in psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(8):1465-76.
  22. Zhu B, Edson-Heredia E, Guo J, Maeda-Chubachi T, Shen W, Kimball AB. Itching is a significant problem and a mediator between disease severity and quality of life for patients with psoriasis: results from a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2014;171:1215-9.
  23. Kimball AB, Luger T, Gottlieb A, Puig L, Kaufmann R, Burge R, et al. Impact of ixekizumab on psoriasis itch severity and other psoriasis symptoms: Results from 3 phase III psoriasis clinical trials. J Am Acad Dermatol. 2016;75:1156-61.
  24. Strober B, Sigurgeirsson B, Popp G, Sinclair R, Krell J, Stonkus S, et al. Secukinumab improves patient-reported psoriasis symptoms of itching, pain, and scaling: results of two phase 3, randomized, placebo-controlled clinical trials. Int J Dermatol. 2016;55:401-7.
  25. Griffiths CE, Reich K, Lebwohl M, Van de Kerkhof P, Paul C, Menter A, et al. Comparison of ixekizumab with etanercept or placebo in moderate-to-severe psoriasis (UNCOVER-2 and UNCOVER-3): results from two phase 3 randomised trials. Lancet. 2015;386:541-51.
  26. Lebwohl M, Strober B, Menter A, Gordon K, Weglowska J, Puig L, et al. Phase 3 studies comparing brodalumab with ustekinumab in psoriasis. N Engl J Med. 2015;373:1318-28.
  27. Papp KA, Reich K, Paul C, Blauvelt A, Baran W, Bol-duc C, et al. A prospective phase III, randomized, doubleblind, placebo-controlled study of brodalumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis. Br J Dermatol 2016;175:273-86.
  28. Gottlieb Ab, Gordon K, Hsu S, Elewski B, Eichenfield LF, Kircik L, et al. Improvement in itch and other psoriasis symtoms with brodalumab in phase 3 randomized controlled trials. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(8):1305-13.
  29. Strober B, Papp KA, Lebwohl M, Reich K, Paul C, Blauvelt A, et al. Clinical meaningfulness of complete skin clearance in psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2016;75:77-82.e7.
  30. Carrascosa JM, Vanaclocha F, Borrego L, Fernández-López E, Fuertes A, Rodríguez-Fernández-Freire L, et al. Revisión actualizada del tratamiento tópico de la psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2009;100:190-200.
  31. Belinchon I, Rivera R, Blanch C, Comellas M, Lizán L. Adherence, satisfaction and preferences for treatment in patients with psoriasis in the European Union: a systematic review of the literature. Patient Prefer Adherence. 2016;10:2357-67.
  32. Seston EM, Ashcroft DM, Griffiths CE. Balancing the benefits and risks of drug treatment: a stated-preference, discrete choice experiment with patients with psoriasis. Arch Dermatol. 2007;143(9):1175-9.
  33. Umar N, Schaarschmidt M, Schmieder A, Peitsch WK, Schöllgen I, Terris DD. Matching physicians’ treatment recommendations to patients’ treatment preferences is associated with improvement in treatment satisfac-tion. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27:763-70.
  34. García Martín P, Lamas Velasco ML, Godoy Trapero A, et al. Adherence to biologic treatment in patient with moderate to severe psoriasis. American Academy of Dermatology. 73rd Annual Meeting, 2015 San Francisco, California.
  35. Egeberg A, Andersen YMF, Halling-Overgaard AS, Alignahi F, Thyssen JP, Burge R, et al. Systematic Review on Rapidity of Onset of Action for Interleukin-17 and Interleukin-23 Inhibitors for Psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(1):39-46.
  36. Egeberg A, Andersen YMF, Halling-Overgaard AS, Alignahi F, Thyssen JP, Burge R, et al. Systematic Review on Rapidity of Onset of Action for Interleukin-17 and Interleukin-23 Inhibitors for Psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(1):39-46.

Pictograma evidencia 10 sobre brodalumab y su uso en psoriasis

Coste-eficiencia (NNT)

En nuestro modelo sanitario, los costes de los tratamientos biológicos son asumidos por el Sistema Público de Salud en sus diferentes modalidades. Los recursos que la Administración destina a la salud son limitados y es necesario realizar el uso más eficiente posible para poder tratar a un mayor número de pacientes que lo requiera.

El coste por número necesario a tratar (NNT) se incrementa en todos los tratamientos biológicos durante el primer año de tratamiento y se incrementa a medida que aumenta la respuesta PASI (75/90/100)(37). El desarrollo de fármacos más eficaces se veía acompañado de un incremento de precio del fármaco.

El desarrollo de fármacos más eficaces se veía acompañado de un incremento de precio del fármaco. En el momento actual observamos que la situación ha cambiado: por una parte, la irrupción de fármacos biosimilares ha supuesto una marcada bajada de precios, y por otra, la existencia de mayor número de tratamientos, con una alta eficacia, origina una mayor competencia y disminución de los costes.

Los tratamientos biológicos biosimilares, fundamental-mente los biosimilares de adalimumab, han supuesto una rebaja del precio del fármaco original (situándose en ocasiones por debajo del precio de la ciclosporina), por lo que el precio no puede considerarse un impedimento relevante para la utilización de un tratamiento biológico(38). Pero, en la situación actual, los fármacos más eficaces pertenecen a dos grupos: antagonistas de IL-17A y su receptor y antagonistas de IL-23. Los inhibidores de TNF-α tienen menor eficacia que los anteriores, aunque son superiores a los sistémicos clásicos(39). Teniendo en cuenta los altos grados de aclaramiento obtenidos por los últimos inhibidores de IL (PASI 90/100), el precio por sí solo no debe ser el único factor a tener en cuenta al medir la eficiencia de un fármaco. Cuando tratamos de conseguir un aclaramiento completo, los NNT100 (número de pacientes que hay que tratar para conseguir un paciente con aclaramiento completo) son inferiores a tres para ixekizumab, brodalumab, guselkumab y risankizumab, cuatro para infliximab y seis para adalimumab (etanercept, con 14, estaría fuera de la consideración por dermatólogos).

Brodalumab, seguido de ixekizumab, son los tratamien-tos biológicos de la familia anti-IL-17 que requeriría una menor inversión para conseguir un paciente respondedor PASI 100 (figura 6).

Figura 6 con cuadro que muestra que brodalumab destaca como el tratamiento que requiere una menor inversión para lograr un paciente PASI 100

Durante el periodo de inducción, de 12 a 16 semanas, brodalumab, ixekizumab y risankizumab se muestran como los fármacos más eficaces, alcanzando antes valores de PASI 100, 90 o 75(39). En un plazo más largo, 52 semanas, brodalumab destaca con un NNT menor, tanto para PASI 75 como 90 y 100(40).

Brodalumab destaca como más coste-eficiente en el corto y medio plazo, y junto a risankizumab y guselkumab, como el más eficaz a las 52 semanas(40).

  1. Ferrándiz C, Carrascosa JM, Toro M. Prevalencia de la psoriasis en España en la era de los agentes biológicos. Actas Dermosifiliogr. 2014;105(5):504-9.
  2. Palijan TZ, Kovacevic D, Koic E, Ruzic K, Dervinja F. The impact of psoriasis on the quality of life and psychological characteristics of persons suffering from psoriasis. Coll Antropol. 2011;35(Suppl. 2):81-5.
  3. Rieder E, Tausk F. Psoriasis, a model of dermatologic psychosomatic disease: psychiatric implications and treatments. Int J Dermatol. 2012;51:12-26.
  4. Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Fleischer AB Jr, Reboussin DM. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol. 1999;41:401-7.
  5. Gelfand JM, Feldman SR, Stern RS, Thomas J, Rolstad T, Margolis DJ. Determinants of quality of life in patients with psoriasis: A study from the U.S. population. J Am Acad Dermatol. 2004;51:704-8.
  6. Bhosle MJ, Kulkarni A, Feldman SR, Balkrishnan R. Quality of life in patients with psoriasis. Health Qual Life Outcomes. 2006;4:35.
  7. Kimball AB, Gieler U, Linder D, Sampogna F, Warren RB, Augustin M. Psoriasis: is the impairment to a patient’s life cumulative? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:989-1004.
  8. Anderson RT, Rajagopalan R. Development and validation of a quality of life instrument for cutaneous diseases. J Am Acad Dermatol. 1997;37:41-50.
  9. Martin ML, McCarrier K, Bushnell DM, Gordon K, Chiou C-F, Huang X, et al. Validation of the Psoriasis Symptom Inventory (PSI), a patient-reported outcome measure. Presented at the 20th European Academy of Dermatology and Venereology Congress. Lisbon, Portugal, 20-24 October 2011.
  10. Bushnell DM, Martin ML, McCarrier K, Gordon K, Chiou CF, Huang X, et al. Validation of the Psoriasis Symptom Inventory (PSI), a patient-reported outcome measure to assess psoriasis symptom severity. J Dermatolog Treat. 2013;24:356-60.
  11. Oliveira M de F, Rocha B de O, Duarte GV. Psoriasis: classical and emerging comorbidities. An Bras Der-matol. 2015;90(1):9-20.
  12. Ribera M, Caballe G, Fernández-Chico N, Fuente MJ, Ferrándiz C. Impacto de la psoriasis en la calidad de vida del paciente español. Piel. 2004;19(5):242-9.
  13. Dauden E, Conejo J, García-Calvo C. Percepción del médico y paciente de la gravedad de la psoriasis, su impacto en la calidad de vida y satisfacción con la atención y el tratamiento recibido. Estudio observacional en España. Actas DermoSifiliog. 2012;102(4):270-6.
  14. Gordon KB, Kimball AB, Chau D, Viswanathan HN, Li J, Revicki DA, et al. Impact of brodalumab treatment on psoriasis symptoms and health-related quality of life: use of a novel patient-reperted outcome measure, the Psoriasis Symtom Inventory. Br J Dermatol. 2014;170(3):750-15.
  15. Lebwohl M, Papp KA, Wu JJ, Blauvelt A, Menter A, Rastogi S, et al. Psychiatric adverse events in brodalumab psoriasis studies. 75th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. Orlando, FL. March 3-7, 2017.
  16. Puig L, et al. P1793 Presented at 26th EADV Congress, Geneva, Switzerland, September 13-17, 2017.
  17. Lebwolhl MG, Blauvelt A, Menter A, Papp KA, Guenth-ner S, Pillai R, et al. Efficacy, Safety, and Patient-Reported Outcomes in Patients with Moderate-to-Se-vere Psoriasis Treated with Brodalumab for 5 Years in a Long-Ter, Open-Label, Phase II Study. Am J Clin Dermatol. 2019;20(6):863-71.
  18. Alexis AF, Green LJ, Koo J, Hsu S, Pillai R, Makori M, et al. Assessing the relationship between skin clearance and symptom-free days in patients with psoriasis: analysis of clinical studies of Brodalumab. 77th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology. Washington, DC. March 1- 5, 2019.
  19. Reich A, Szepietowski JC. Frontiers in Neuroscien-ce, Clinical Aspects of Itch: Psoriasis. In: Carstens E, Akiyama T (eds.). Itch: Mechanisms and Treatment. CRC Press/Taylor & Francis. Boca Raton (FL): CRC Press/Taylor & Francis; 2014;33-46.
  20. Reich A, Mędrek K, Szepietowski JC. Interplay of itch and psyche in psoriasis: an update. Acta Derm Ve-nereol. 2016;96:55-7.
  21. Elewski B, Alexis AF, Lebwohl M, Stein Gold L, Pariser D, Del Rosso J, Yosipovitch G. Itch: an under-recognized problem in psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(8):1465-76.
  22. Zhu B, Edson-Heredia E, Guo J, Maeda-Chubachi T, Shen W, Kimball AB. Itching is a significant problem and a mediator between disease severity and quality of life for patients with psoriasis: results from a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2014;171:1215-9.
  23. Kimball AB, Luger T, Gottlieb A, Puig L, Kaufmann R, Burge R, et al. Impact of ixekizumab on psoriasis itch severity and other psoriasis symptoms: Results from 3 phase III psoriasis clinical trials. J Am Acad Dermatol. 2016;75:1156-61.
  24. Strober B, Sigurgeirsson B, Popp G, Sinclair R, Krell J, Stonkus S, et al. Secukinumab improves patient-reported psoriasis symptoms of itching, pain, and scaling: results of two phase 3, randomized, placebo-controlled clinical trials. Int J Dermatol. 2016;55:401-7.
  25. Griffiths CE, Reich K, Lebwohl M, Van de Kerkhof P, Paul C, Menter A, et al. Comparison of ixekizumab with etanercept or placebo in moderate-to-severe psoriasis (UNCOVER-2 and UNCOVER-3): results from two phase 3 randomised trials. Lancet. 2015;386:541-51.
  26. Lebwohl M, Strober B, Menter A, Gordon K, Weglowska J, Puig L, et al. Phase 3 studies comparing brodalumab with ustekinumab in psoriasis. N Engl J Med. 2015;373:1318-28.
  27. Papp KA, Reich K, Paul C, Blauvelt A, Baran W, Bol-duc C, et al. A prospective phase III, randomized, doubleblind, placebo-controlled study of brodalumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis. Br J Dermatol 2016;175:273-86.
  28. Gottlieb Ab, Gordon K, Hsu S, Elewski B, Eichenfield LF, Kircik L, et al. Improvement in itch and other psoriasis symtoms with brodalumab in phase 3 randomized controlled trials. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(8):1305-13.
  29. Strober B, Papp KA, Lebwohl M, Reich K, Paul C, Blauvelt A, et al. Clinical meaningfulness of complete skin clearance in psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2016;75:77-82.e7.
  30. Carrascosa JM, Vanaclocha F, Borrego L, Fernández-López E, Fuertes A, Rodríguez-Fernández-Freire L, et al. Revisión actualizada del tratamiento tópico de la psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2009;100:190-200.
  31. Belinchon I, Rivera R, Blanch C, Comellas M, Lizán L. Adherence, satisfaction and preferences for treatment in patients with psoriasis in the European Union: a systematic review of the literature. Patient Prefer Adherence. 2016;10:2357-67.
  32. Seston EM, Ashcroft DM, Griffiths CE. Balancing the benefits and risks of drug treatment: a stated-preference, discrete choice experiment with patients with psoriasis. Arch Dermatol. 2007;143(9):1175-9.
  33. Umar N, Schaarschmidt M, Schmieder A, Peitsch WK, Schöllgen I, Terris DD. Matching physicians’ treatment recommendations to patients’ treatment preferences is associated with improvement in treatment satisfac-tion. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27:763-70.
  34. García Martín P, Lamas Velasco ML, Godoy Trapero A, et al. Adherence to biologic treatment in patient with moderate to severe psoriasis. American Academy of Dermatology. 73rd Annual Meeting, 2015 San Francisco, California.
  35. Egeberg A, Andersen YMF, Halling-Overgaard AS, Alignahi F, Thyssen JP, Burge R, et al. Systematic Review on Rapidity of Onset of Action for Interleukin-17 and Interleukin-23 Inhibitors for Psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(1):39-46.
  36. Egeberg A, Andersen YMF, Halling-Overgaard AS, Alignahi F, Thyssen JP, Burge R, et al. Systematic Review on Rapidity of Onset of Action for Interleukin-17 and Interleukin-23 Inhibitors for Psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(1):39-46.
  37. Núñez M, Huete T, De la Cueva P, Sacristán JA, Hartz S, Dilla T. A cost-per-number needed to treat analysis assessing the efficiency of biologic drugs in moderate to severe plaque psoriasis. Actas Dermosifi-liogr. 2019;110:546-53.
  38. Puig L, Carrascosa JM, Notario J. Biosimilares en el tratamiento de la psoriasis. Actualización. Actas Dermosifiliogr. 2020;S0001-7310(20)30276-3.
  39. Sawyer LM, Malottki K, Sabry-Grant C, Yasmeen N, Wright E, Sohrt A, et al. Assessing the relative efficacy of interleukin-17 and interleukin-23 targeted treatments for moderate-to-severe plaque psoriasis: A systematic review and network meta-analysis of PASI response. PloS One. 2019;14(8):e0220868.
  40. Yasmeen N, Sawyer L, Malottki K, Levin LÅ, Didrik-sen Apol E, et al. Targeted therapies for patients with moderate-to-severe psoriasis: a systematic review and network meta-analysis of PASI response at 1 year. J Dermatolog Treat. 2020;1-15.
  41. Armstrong AW, Puig L, Joshi A, Skup M, Williams D, Li J, Betts KA, Augustin M. Comparison of Biologics and Oral Treatments for Plaque Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2020;156(3):258-69.
MAT-41512 Marzo 2021
Referencias
  1. Gisondi P, Girolomoni G. Brodalumab in the treatment of chronic plaque psoriasis. Expert Opin Biol Ther. 2020;20(10):1175-86.
  2. Iznardo H, Puig L. The safety of brodalumab for the treatment of psoriasis. Expert Opin Drug Saf. 2020;19(4):365-72.