Cómo

Abordaje proactivo para el tratamiento de la Dermatitis Atópica

Sobre los inmunomoduladores tópicos en el abordaje de la dermatitis atópica

Dra. Esther Serra Baldrich
Dermatóloga
Unidad de Inmunoalergia Cutánea, Hospital Sant Pau. Barcelona

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Qué

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Por qué

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Cuándo

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Cómo

Cómo7, 16-20 

El tacrolimus tópico podría mejorar el control de las exacerbaciones agudas y la prevención de las nuevas exacerbaciones debido a su mecanismo de acción inmunomodulador

Tiene una acción más selectiva en comparación con los corticosteroides, con una posible eficacia similar pero menos eventos adversos, lo que lo hace más aceptable para el uso a largo plazo en esta afección crónica.

El tacrolimus tópico no se asocia con taquifilaxia, retraso del crecimiento, efecto de rebote o efectos adversos locales irreversibles, como los que ocurren con los corticosteroides tópicos, lo que hace de él un buen tratamiento economizador de corticosteroides para la DA.

A pesar de la evidencia demostrada de su eficacia, existe cierta resistencia a utilizar los inhibidores de la calcineurina tópicos (ICT) entre los médicos. Este punto proviene en parte de la aparición de una alarma, la black box, por parte de la Food and Drug Administration (FDA) en 2005, que citaba que el uso crónico intermitente de los ICT podía conducir a un incremento en la incidencia de linfoma Hodgkin y no Hodgkin, así como de cáncer cutáneo melanoma y no melanoma.

Tras la aparición de esta alerta muchas sociedades y grupos médicos, como la American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI), el American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) y la Canadian Dermatology Association (CDA), lanzaron nuevos posicionamientos que promovían la seguridad de los ICT.

Es de suma importancia conocer que la alerta de la FDA apuntaba al riesgo teórico de un incremento de las neoplasias con el uso de los ICT basándose principalmente en datos obtenidos en animales, casos

reportados y el mecanismo de acción de los fármacos sobre la reparación del ADN in vitro.

Sin embargo, no existe ninguna evidencia consistente publicada que indique esa misma posibilidad de riesgo en humanos; de hecho, el número de casos publicados en esta advertencia sería el mismo que el esperado en la población sana durante el mismo período de tiempo.

En el primer estudio europeo que investigó la eficacia y seguridad del uso del tacrolimus al 0,1 % en pomada en adultos con DA (tanto de modo continuado como de manera intermitente durante más de 24 meses) se demostró que los pacientes tenían una marcada mejoría y el perfil de seguridad indicó lo mismo que trabajos previos; no se apreció ningún aumento en el riesgo de infecciones, neoplasias u otros efectos secundarios acumulativos tras este empleo prolongado.

Hasta la fecha no existen publicaciones que demuestren evidencia concluyente sobre la relación causal entre el uso de ICT y las neoplasias en pacientes con DA, lo que incluye varios estudios controlados que demuestran que no existe un incremento de linfoma en estos pacientes en comparación con los que no utilizan ICT.

Legendre et al. revisaron 3.979 artículos. En los estudios de cohorte el riesgo de linfoma estaba levemente incrementado, con un riesgo relativo de 1,43 (95 % intervalo de confianza [CI]: 1,12-1,81). En los estudios de casos control no se encontró ningún incremento significativo de riesgo de linfoma, con una odds ratio (OD) de 1,18 (95 % CI: 0,94-1,47). La gravedad de la DA supuso un factor de riesgo significativo.

Según el ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper, los datos de seguridad de los ICT se han descrito en la mayor parte de los ensayos clínicos, demostrándose seguros en su uso rutinario diario. El efecto secundario observado con mayor frecuencia es la aparición de una sensación transitoria de quemazón en el lugar de la aplicación durante los primeros días de utilización que aparece habitualmente tras unos 5 minutos del empleo del fármaco y puede durar cerca de 1 hora, decreciendo tanto la intensidad como

la duración con la administración dos veces al día durante 1 semana hasta desaparecer.

La aplicación de corticoides tópicos como tratamiento inicial durante unos días y el paso posterior a ICT facilitaría la reducción de esta sintomatología, con un período de superposición (overlap) de 1 semana.

Otro efecto secundario descrito es la aparición de un enrojecimiento transitorio tras la ingesta de alcohol en los pacientes tratados, que puede revertir de manera eficaz si toman 500 mg de ácido acetil salicílico antes del consumo de alcohol.

Se han observado infecciones virales generalizadas (como eccema herpeticum o molluscatum) en pacientes tratados con ICT, pero numerosos ensayos clínicos han fracasado en la demostración de un incremento en la frecuencia debido a ello.

Ninguno de los ICT ocasiona atrofia cutánea, lo que apoyaría su uso frente a los corticoides tópicos en zonas del cuerpo delicadas, como párpados, región perioral, zona genital, axilas o pliegues inguinales, así como su empleo a largo plazo. Los datos clínicos y preclínicos no indican ningún incremento en el riesgo de inducción de linfoma u otros tipos de neoplasias o fotocarcinogénesis. Sin embargo, la administración oral continuada de ciclosporina se ha asociado a un aumento en el riesgo de fotocarcinogénesis en pacientes trasplantados de tumores sólidos, por lo que el ETFAD/EADV Eczema task force recomienda fotoprotección en todos los casos.

Existen pocos datos sobre el uso de ICT en niños menores de 2 años. En Europa se han aprobado los ICT en niños más mayores, pero su uso fuera de indicación es habitual. Se han publicado datos de alta calidad a largo plazo en un estudio de 4 años con tacrolimus.

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Referencias

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16. Legendre L, Barnetche T, Mazereeuw-Hautier J, Meyer N, Murrell D, Paul C. Risk of lymphoma in patients with atopic dermatitis and the role of topical treatment: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2015;72(6):992-1002.
17. Thaçi D, Salgo R. Malignancy concerns of topical calcineurin inhibitors for atopic dermatitis: facts and controversies. Clin Dermatol. 2010;28(1):52-6.
18. Lerche CM, Wulf HC. Photocarcinogenicity of selected topically applied dermatological drugs: calcineurin inhibitors, corticosteroids and vitamin D analogs. Dermatol Reports. 2010;2(2):e13.
19. Segal AO, Ellis AK, Kim HL. CSACI position statement: safety of topical calcineurin inhibitors in the management of atopic dermatitis in children and adults. Allergy, Asthma Clin Immunol. 2013;9(1):24.
20.Wollenberg A, Oranje A, Deleuran M, Simon D, Szalai Z, Kunz B, er al. European Task Force on Atopic Dermatitis/EADV Eczema Task Force. ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 May;30(5):729-47.

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