Por qué

Abordaje proactivo para el tratamiento de la Dermatitis Atópica

Sobre los inmunomoduladores tópicos en el abordaje de la dermatitis atópica

Dra. Esther Serra Baldrich
Dermatóloga
Unidad de Inmunoalergia Cutánea, Hospital Sant Pau. Barcelona

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Qué

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Por qué

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Quién

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Cómo

Por qué5-8 

Los inmunomoduladores tópicos están aprobados para su uso en el tratamiento tópico de la dermatitis atópica

El tacrolimus se lanzó al mercado a finales de 2000. Posee una estructura molecular que le confiere una buena penetración cutánea sin absorción sistémica (peso aproximado: 800 Da).

Su mecanismo de acción consiste en suprimir la síntesis de citocinas proinflamatorias. Se une en el citoplasma de las células diana a la proteína intracelular macrofilina-12, denominada también FKBP (proteína de unión FK506). El bloqueo de la transcripción de citocinas conduce al descenso de la expresión de citocinas Th1 y Th2 dependientes (IL-2, 3, 4 y 5), interferón-γ y factor de necrosis tumoral-α. Tacrolimus inhibe la activación de los mastocitos y de los neutrófilos, así como la liberación de mediadores inflamatorios. Afecta a la función de los basófilos y eosinófilos y la función e inducción de apoptosis por parte de las células de Langerhans (tabla 1).

La eficacia del tacrolimus es comparable con la de un corticoide tópico tipo betametasona valerato en pomada al 0,12 % (considerado potente) o con la crema de furoato de mometasona al 0,1 % (considerado mediana potencia) según la clasificación de la American Contact Dermatitis Society.

Tabla que muestra el mecanismo de acción del tacrolimus, pimecrolimus y los corticoides tópicos

Tabla 1. Mecanismo de acción del tacrolimus, pimecrolimus y los corticoides tópicos8.
GM-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos; IL: interleucina; INF: interferón; TNF: factor de necrosis tumoral.

En la revisión Cochrane de Cury Martins J et al. se incluyeron 20 estudios con 5.885 participantes. Se recopilaron estudios hasta junio de 2015. El objetivo fue conocer la evaluación respecto a la mejoría de los pacientes, la autoevaluación de los participantes y cualquier efecto adverso. Se obtuvieron otros resultados mediante medidas objetivas de mejoría, como SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD), herramienta para medir la gravedad de la DA, y el área de superficie corporal afectada.

Se encontró que el tacrolimus al 0,1 % resultó mejor que los corticosteroides tópicos de potencia baja en áreas de la cara y del cuello y que los corticosteroides tópicos de potencia moderada en el tronco y las extremidades. En la mayoría de los estudios se analizó la evaluación del médico del pimecrolimus al 1 % y del tacrolimus al 0,03 %. En comparación con los corticosteroides de moderados a potentes, hubo un efecto beneficioso marginal que favoreció al tacrolimus al 0,1 % según la autoevaluación del participante y SCORAD.

Los resultados combinados de dos estudios indicaron que las probabilidades de lograr mejoría según la evaluación del médico fueron superiores al doble con el tacrolimus al 0,03 % en comparación con los corticosteroides tópicos leves. Otro estudio encontró que el tacrolimus al 0,03 % fue mejor que el pimecrolimus al 1 % para el mismo resultado, mientras que no se hallaron diferencias en el área de superficie corporal de la piel afectada por la enfermedad. En la comparación con los corticosteroides de moderados a potentes no se encontraron diferencias significativas en la mayoría de los resultados, pero en dos estudios hubo una diferencia leve a favor del grupo de corticosteroides.

El ardor y el prurito resultaron más frecuentes en los pacientes que recibieron tacrolimus frente a los que recibieron corticosteroides tópicos, pero no se encontraron diferencias en la infección de la piel. Los síntomas fueron leves y temporales. La comparación entre pimecrolimus y tacrolimus mostró la misma frecuencia general de efectos secundarios, y los efectos secundarios locales resultaron más frecuentes en los grupos de tacrolimus. El tacrolimus también mostró una duración más prolongada de los síntomas locales, entre 30 minutos y 12 horas, aunque en los pacientes que recibieron pimecrolimus los síntomas duraron menos de 30 minutos.

Los eventos adversos graves fueron raros, ocurrieron en los grupos de tacrolimus y corticosteroides tópicos y en la mayoría de los casos se consideraron no relacionados con el tratamiento. No se observaron casos de linfoma (un tipo de cáncer de los ganglios linfáticos) en los estudios incluidos ni en los no comparativos. Los casos se observaron solamente retrospectivamente en estudios e informes, sin relación confirmada con el fármaco.

La absorción sistémica (entrada de la sustancia a la sangre) rara vez se detectó; solamente a bajos niveles y disminuyó con el transcurso del tiempo. Solo en las enfermedades con problemas graves de la barrera cutánea, como el síndrome de Netherton, la ictiosis lamelar (trastornos genéticos raros) y otras pocas, hubo informes de casos de absorción sistémica.

Después de evaluar los ensayos clínicos, informes de casos y estudios en humanos y en animales, no se encontraron pruebas para asociar la administración de tacrolimus tópico con atrofia cutánea.

En resumen, la pomada de tacrolimus parece ser segura y eficaz para la DA de moderada a grave en niños y adultos. De todas formas se debe utilizar con cuidado en los pacientes que presentan enfermedades con la barrera cutánea gravemente dañada. No se encontró un riesgo de adelgazamiento de la piel con su administración, incluso durante períodos más prolongados. Tampoco hay pruebas que asocien el riesgo de neoplasias malignas con la administración de tacrolimus tópico. No obstante, no se evaluaron costes en esta revisión y la variabilidad de las dosis del fármaco, los resultados y los períodos de seguimiento dificultaron combinar los resultados.

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Referencias

5. Jovanovit M, Golušin Z. Nonsteroidal topical immunomodulators in allergology and dermatology. Biomed Res Int. 2016;1-11.
6. Chia BKY, Tey HL. Systematic review on the efficacy, safety and cost-effectiveness of topical calcineurin inhibitors in atopic dermatitis. Dermatitis. 2015;26(3):122-32.
7. Cury Martins J, Martins C, Aoki V, Gois AFT, Ishii HA, da Silva EMK. Tacrolimus tópico para la dermatitis atópica (revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2015(7):CD009864.
8. Gutfreund K, Bienias W, Szewczyk A, Kaszuba A. Topical calcineurin inhibitors in dermatology. Part I: properties, method and effectiveness of drug use. Postepy Dermatol Alergol. 2013;30(3):165-9.

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